Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Nódulo tireoidiano: investigação diagnóstica inicial

Gabarito: letra C. A avaliação inicial de um nódulo tireoidiano, seja ele incidental ou clinicamente detectado, baseia-se na realização de ultrassonografia (US) da tireoide associada à dosagem sérica de TSH — a US caracteriza o nódulo quanto ao risco de malignidade e o TSH avalia a função tireoidiana, sendo esta a conduta inicial preconizada pelas principais diretrizes (ATA, ACR TI-RADS). As demais alternativas erram ao generalizar a indicação de cintilografia, condicionar a PAAF ao hipertireoidismo, restringir a PAAF a nódulos > 4 cm ou dispensar a imagem no seguimento.

A doença nodular tireoidiana é extremamente comum — a prevalência por ultrassonografia chega a 19–67% — e o grande desafio clínico é diferenciar nódulos benignos de malignos. A investigação começa com anamnese e exame físico detalhados, buscando sinais de suspeita como crescimento rápido, fixação a estruturas adjacentes, adenomegalia cervical, rouquidão, história de irradiação cervical prévia ou história familiar de neoplasia de tireoide. Em seguida, a propedêutica complementar inicial é padronizada: todo paciente com nódulo identificado deve realizar US da tireoide e dosagem de TSH. A US é o exame de primeira linha para detectar e caracterizar a doença nodular, permitindo avaliar dimensões, conteúdo, ecogenicidade, relação altura/largura, margens e calcificações — dados que alimentam sistemas de estratificação de risco como o TI-RADS do American College of Radiology. O TSH, por sua vez, avalia a função tireoidiana: se estiver suprimido, sugere-se cintilografia para verificar se o nódulo é hiperfuncionante ("quente"), situação em que o risco de malignidade é muito baixo e a PAAF não está indicada.

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é o método de escolha para o diagnóstico diferencial entre lesões benignas e malignas, mas sua indicação não é universal — depende do tamanho do nódulo e, principalmente, das características ultrassonográficas de risco. Em geral, nódulos ≥ 1 cm com características suspeitas à US (hipoecogenicidade, margens irregulares, microcalcificações, forma mais alta que larga) devem ser puncionados; nódulos com TI-RADS 3 > 2,5 cm, TI-RADS 4 > 1,5 cm ou TI-RADS 5 > 1 cm também têm indicação de PAAF. Nódulos puramente císticos ou espongiformes, com baixo risco à US, podem ser apenas acompanhados. A cintilografia, por sua vez, não é exame de rotina — reserva-se aos casos de TSH suprimido, para identificar nódulo autônomo hiperfuncionante, cuja probabilidade de malignidade é mínima.

A pegadinha central desta questão é a generalização indevida: a banca tenta fazer o candidato aplicar regras específicas (cintilografia para nódulo quente, PAAF para nódulo suspeito) como se fossem universais. A alternativa C é a única que reflete a conduta inicial correta e abrangente — US + TSH para todos os pacientes com nódulo — enquanto as demais distorcem indicações pontuais em regras absolutas. Guarde o fluxo: nódulo detectado → US + TSH → se TSH baixo → cintilografia → se nódulo suspeito à US (ou ≥ 1 cm com risco) → PAAF. É exatamente nessa sequência que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a cintilografia deve ser solicitada em todos os pacientes com nódulo tireoidiano. Isso é incorreto: a cintilografia é indicada apenas quando o TSH está suprimido, para avaliar se o nódulo é hiperfuncionante ("quente"). Na maioria dos pacientes, com TSH normal ou elevado, a cintilografia não agrega informação e não é recomendada como exame de rotina. O erro está na generalização — a cintilografia tem indicação seletiva, não universal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que, quando o nódulo cursa com hipertireoidismo, é necessário realizar PAAF antes de iniciar o tratamento com tionamidas. Isso está errado: nódulo hiperfuncionante ("quente") tem risco de malignidade muito baixo, e a conduta é tratar o hipertireoidismo (com tionamidas, iodo radioativo ou cirurgia, conforme o caso) — a PAAF não está indicada nesse cenário. A lógica é inversa: a cintilografia que confirma nódulo quente praticamente afasta a necessidade de punção. A alternativa inverte a sequência correta e atribui à PAAF um papel que ela não tem no nódulo tóxico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta inicial correta e preconizada pelas diretrizes: ultrassonografia da tireoide associada à dosagem sérica de TSH para todo paciente com nódulo tireoidiano identificado, seja por palpação ou incidentalmente em exame de imagem. A US caracteriza o nódulo (dimensões, conteúdo, ecogenicidade, margens, calcificações) e permite estratificar o risco de malignidade (TI-RADS); o TSH avalia a função tireoidiana e orienta a necessidade de cintilografia quando suprimido. É a combinação que inicia a investigação de forma racional e custo-efetiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a PAAF é indicada apenas em nódulos maiores que 4 cm, independentemente do aspecto ultrassonográfico. Isso é duplamente errado: (1) a indicação de PAAF não se baseia apenas no tamanho, mas principalmente nas características ultrassonográficas de risco (hipoecogenicidade, microcalcificações, margens irregulares, forma mais alta que larga); (2) nódulos menores que 4 cm com características suspeitas à US devem ser puncionados, enquanto nódulos maiores com aspecto claramente benigno (ex.: espongiforme) podem ser apenas acompanhados. O tamanho isolado não define a indicação de punção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o acompanhamento do nódulo deve ser feito exclusivamente com dosagem de TSH, sem necessidade de imagem. Isso é incorreto: o TSH avalia a função tireoidiana, mas não fornece informação sobre o risco de malignidade do nódulo. O acompanhamento exige ultrassonografia periódica para avaliar crescimento e alterações nas características do nódulo (escore TI-RADS), além da dosagem de TSH. A imagem é indispensável no seguimento — a alternativa tenta eliminar justamente o exame que permite detectar mudanças sugestivas de malignidade.

Gabarito: letra C — a conduta inicial correta é ultrassonografia da tireoide associada à dosagem sérica de TSH.