Diabetes Mellitus tipo 1 em adolescente: abordagem da não adesão e mau controle
Gabarito: letra C. Diante de um adolescente com DM1, HbA1c persistentemente elevada (11,4%) após 6 meses de medidas ambulatoriais intensivas, dois episódios de cetoacidose diabética e falhas frequentes às consultas, a conduta mais adequada é a internação eletiva de curta duração para estabilização glicêmica, reeducação intensiva e reorganização do plano terapêutico, com seguimento ambulatorial estruturado após a alta. Essa abordagem é respaldada pela melhor evidência disponível, que reconhece a necessidade de intervenção mais intensiva quando o manejo ambulatorial não alcança os objetivos, especialmente em adolescentes, grupo com alta prevalência de não adesão.
O caso descreve um adolescente com DM1 de longa data (7 anos) e controle glicêmico muito ruim (HbA1c entre 10,8-11,6% no último ano, atualmente 11,4%), com complicações agudas recorrentes (2 episódios de cetoacidose diabética) e clara não adesão ao tratamento (faltas às consultas, retirada do CGM após 2 semanas). Foram implementadas medidas ambulatoriais intensivas por 6 meses, incluindo aumento de contatos telefônicos, revisão da contagem de carboidratos, tentativa de CGM e acompanhamento psicológico. Apesar disso, não houve melhora significativa da HbA1c (permaneceu em 11,4%, sem queda ≥1%).
A adolescência é um período de particular vulnerabilidade para a não adesão ao tratamento do DM1, devido a fatores físicos, sociais e psíquicos. A abordagem deve ser multidisciplinar e intensiva. Quando as medidas ambulatoriais falham, a internação eletiva de curta duração surge como uma estratégia para "resetar" o tratamento: permite estabilização glicêmica em ambiente controlado, reeducação intensiva do paciente e família, identificação de barreiras psicossociais e reorganização do esquema terapêutico. Após a alta, o seguimento ambulatorial estruturado é essencial para manter os ganhos.
A alternativa C é a única que contempla uma intervenção ativa e baseada em evidência, reconhecendo a gravidade da situação e a necessidade de uma mudança de abordagem. As demais alternativas são inadequadas: manter o mesmo plano por mais tempo (A) ignora a falha comprovada; trocar imediatamente para bomba de infusão contínua (B) é precipitado, pois a não adesão e a falta de educação em diabetes são barreiras para o uso de tecnologias; suspender definitivamente as tecnologias (D) é derrotista e contrário à evidência de que o CGM melhora o controle; e considerar o caso "sem possibilidade de melhora" (E) é inaceitável, pois sempre há espaço para intervenção.
A chave para resolver esta questão é reconhecer que, após falha do manejo ambulatorial intensivo, a internação eletiva é uma ferramenta válida e recomendada para reestruturar o tratamento em casos de mau controle persistente, especialmente em adolescentes. É uma medida que visa não apenas a estabilização imediata, mas também a educação e o engajamento do paciente no seu próprio cuidado.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Manter o mesmo plano ambulatorial por mais 6-12 meses, pois o impacto costuma ser tardio. Esta alternativa ignora a evidência de que, após 6 meses de intervenções intensivas sem melhora (HbA1c permaneceu em 11,4%), a estratégia atual é ineficaz. A persistência de HbA1c elevada e episódios de cetoacidose indicam a necessidade de uma mudança de abordagem, não de simplesmente aguardar mais tempo. A internação eletiva é uma intervenção mais adequada nesse cenário.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Trocar imediatamente todo o esquema de insulina por bomba de infusão contínua, sem outras mudanças. A bomba de infusão contínua de insulina (SICI) é uma tecnologia que pode melhorar o controle glicêmico, mas não é indicada como primeira medida em um paciente com não adesão comprovada, faltas às consultas e que retirou o CGM após 2 semanas. A SICI exige ainda mais engajamento e educação do paciente. A evidência mostra que a SICI não é adequada para todos os pacientes com DM1, especialmente aqueles que não estão dispostos ou são incapazes de realizar o monitoramento frequente e os ajustes necessários. A conduta correta é a internação para reeducação e reorganização do plano, podendo-se avaliar a SICI posteriormente, em um contexto mais favorável.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Indicar internação eletiva de curta duração para estabilização glicêmica, reeducação intensiva e reorganização do plano terapêutico, mantendo seguimento ambulatorial estruturado após a alta. Esta é a conduta mais adequada. A internação eletiva permite: (1) estabilizar a glicemia em ambiente controlado, reduzindo o risco de novas cetoacidoses; (2) realizar reeducação intensiva sobre diabetes (contagem de carboidratos, ajuste de insulina, prevenção de complicações); (3) identificar e abordar barreiras psicossociais à adesão, com apoio da equipe multidisciplinar (psicologia, nutrição, enfermagem); (4) reorganizar o esquema de insulinoterapia de forma individualizada. Após a alta, o seguimento ambulatorial estruturado é fundamental para dar continuidade ao cuidado e prevenir recaídas. Essa abordagem é respaldada pela melhor evidência, que reconhece a necessidade de intervenção mais intensiva quando o manejo ambulatorial falha.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Suspender definitivamente o uso de tecnologias (como CGM), pois a tentativa inicial fracassou. Esta alternativa é derrotista e contrária à evidência. O CGM, especialmente o de tempo real, demonstrou melhora no controle glicêmico em pacientes com DM1, incluindo crianças e adolescentes. A falha inicial no uso do CGM pode ser devida à falta de educação, suporte ou motivação, e não a uma contraindicação definitiva. A conduta correta é investigar as razões da não adesão e oferecer suporte para que o paciente possa utilizar a tecnologia de forma eficaz, possivelmente após a reeducação durante a internação.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Considerar o caso "sem possibilidade de melhora" e focar apenas em prevenir DKA, sem novas intervenções educativas. Esta alternativa é inaceitável do ponto de vista ético e clínico. Todo paciente com DM1 tem potencial de melhora, mesmo em situações de difícil controle. A não adesão é um desafio, mas não uma sentença. A internação eletiva, a reeducação e o suporte multidisciplinar são medidas que podem reverter o quadro. Abandonar as intervenções educativas e focar apenas na prevenção de DKA é uma postura passiva e derrotista, que não atende ao princípio da beneficência.
Gabarito: letra C