Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hipotireoidismo congênito atípico em prematuros: triagem neonatal e conduta

Gabarito: letra C. Em recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso (VLBW), a elevação do TSH pode ser tardia, e um TSH de 7,8 mIU/mL aos 30 dias, acima do percentil 95 para a idade (≈6,1 mIU/mL), exige confirmação imediata com dosagem sérica de TSH e T4 livre/total — mesmo com triagem inicial normal — pelo risco de hipotireoidismo congênito atípico. A conduta correta é solicitar TSH e FT4 séricos imediatamente, conforme preconizado nos protocolos de triagem neonatal para prematuros.

O hipotireoidismo congênito (HC) é a causa mais comum de deficiência mental prevenível, e a triagem neonatal (teste do pezinho) é a ferramenta que permite o diagnóstico precoce. No Brasil, o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) padroniza o corte de TSH em 10 mUI/L para recém-nascidos a termo. Porém, em prematuros — especialmente os de muito baixo peso (<1500 g) — o eixo hipotálamo-hipófise-tireoide ainda está imaturo, e o TSH pode não se elevar nas primeiras 48-72 horas de vida, mesmo em casos de hipotireoidismo verdadeiro. Por isso, protocolos específicos recomendam triagem ampliada e repetida para essa população, com valores de referência próprios e menores que os de nascidos a termo.

O caso descrito ilustra exatamente essa situação: um RN de 30 semanas, 1180 g, com triagem neonatal inicial (36h de vida) mostrando TSH normal e T4 total baixo. Aos 30 dias, na triagem ampliada, o TSH é 7,8 mIU/mL — acima do percentil 95 para VLBW (≈6,1 mIU/mL). Esse valor, embora abaixo do corte clássico de 10 mUI/L usado para a termo, é anormal para a idade gestacional corrigida e sinaliza possível hipotireoidismo congênito atípico, com atraso na elevação do TSH. A conduta não é repetir a triagem em papel filtro, nem iniciar tratamento às cegas, mas sim confirmar com dosagem sérica (sangue venoso) de TSH e T4 livre/total imediatamente.

O diagnóstico de HC é sempre laboratorial, feito pela dosagem sérica de TSH e T4 total ou livre, e não pelos testes de triagem, que são apenas rastreadores. Valores de TSH acima de 10 mUI/L com T4 baixo confirmam o diagnóstico e indicam início do tratamento com levotiroxina. No entanto, em prematuros, valores de TSH entre 6 e 10 mUI/L já podem ser patológicos, e a demora na confirmação pode comprometer o neurodesenvolvimento. A observação clínica não tem valor prático no período neonatal, pois os sinais são tardios e inespecíficos — apenas 5% dos casos são diagnosticados clinicamente.

A pegadinha desta questão está em aplicar o corte de 10 mUI/L (válido para nascidos a termo) ao prematuro, subestimando um TSH de 7,8 mUI/L que, para essa população, já é elevado. A banca também explora a confusão entre triagem (papel filtro) e diagnóstico (sangue venoso), e entre "repetir triagem" e "confirmar com exame sérico". Guarde a fronteira: em prematuros, o valor de corte é menor e a confirmação deve ser imediata — é exatamente nesse ponto que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Repetir a triagem somente após 3 meses é conduta inadequada. O valor de 7,8 mUI/L já está acima do percentil 95 para VLBW (≈6,1 mUI/L) e não pode ser considerado esperado. Além disso, a triagem em papel filtro não é exame diagnóstico — serve apenas para rastreio. A conduta correta é a confirmação imediata com dosagem sérica, não a repetição da triagem, e muito menos após um intervalo tão longo, que atrasaria o tratamento em caso de hipotireoidismo verdadeiro.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Considerar fisiológico e não investigar é um erro grave. Embora o TSH de 7,8 mUI/L esteja abaixo do corte clássico de 10 mUI/L para nascidos a termo, para prematuros de muito baixo peso esse valor já é anormal (acima do percentil 95). O fato de o FT4 estar normal não exclui hipotireoidismo — na verdade, o T4 total baixo na triagem inicial já era um sinal de alerta. A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-tireoide pode mascarar o diagnóstico, e a não investigação pode levar a atraso no tratamento e danos neurológicos irreversíveis.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Solicitar TSH e FT4 séricos imediatamente é a conduta correta. O TSH de 7,8 mUI/L aos 30 dias, acima do percentil 95 para VLBW, associado ao T4 total baixo na triagem inicial, sugere fortemente hipotireoidismo congênito atípico com atraso na elevação do TSH. A confirmação diagnóstica é feita por dosagem sérica (sangue venoso) de TSH e T4 livre/total, com a maior brevidade possível, pois o tratamento precoce é essencial para o prognóstico. Essa é a recomendação dos protocolos de triagem neonatal para prematuros.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar levotiroxina automaticamente, sem confirmação diagnóstica, é conduta inadequada. O diagnóstico de hipotireoidismo congênito exige dosagem sérica de TSH e T4 total/livre — os testes de triagem não são diagnósticos. Iniciar tratamento sem confirmação pode expor o recém-nascido a riscos desnecessários (como hipertireoidismo iatrogênico) e não é a conduta recomendada. Primeiro, confirma-se o diagnóstico; depois, inicia-se o tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Solicitar apenas FT4 sérico, pois TSH não é útil em prematuros, é um erro conceitual. O TSH é fundamental no diagnóstico de hipotireoidismo congênito, inclusive em prematuros — o que muda é o valor de corte, que é menor para essa população. A dosagem isolada de FT4 não permite o diagnóstico completo, pois a interpretação depende da combinação de TSH e T4. A conduta correta é solicitar ambos, TSH e FT4, imediatamente.

Gabarito: letra C