Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hipoglicemia no lactente: diagnóstico funcional

Gabarito: letra E. O quadro de hipoglicemia de jejum com insulina indetectável, beta-hidroxibutirato baixo (0,2 mmol/L), ácidos graxos livres elevados, sem acidose e recuperação lenta após glicose IV é o padrão clássico de defeito de β-oxidação de ácidos graxos (FAO). A chave está na dissociação entre os ácidos graxos livres (elevados, indicando lipólise ativa) e a cetogênese (suprimida, pois a β-oxidação está bloqueada), o que impede a produção de corpos cetônicos como fonte energética alternativa ao glicogênio.

A hipoglicemia é uma emergência metabólica comum em lactentes, e a investigação etiológica depende de uma "tríade bioquímica" colhida no momento da hipoglicemia: insulina, beta-hidroxibutirato e ácidos graxos livres. O raciocínio funcional parte da pergunta: "o organismo consegue mobilizar e utilizar as reservas energéticas?" Em jejum, o corpo depende primeiro do glicogênio hepático (glicogenólise) e, depois, da lipólise (liberação de ácidos graxos livres) e da cetogênese (produção de corpos cetônicos a partir dos ácidos graxos, via β-oxidação). Quando a glicemia cai, a insulina deve estar suprimida, permitindo que esses mecanismos contrarreguladores atuem.

No caso apresentado, a insulina indetectável afasta hiperinsulinismo. Os ácidos graxos livres elevados mostram que a lipólise está funcionando — o organismo está tentando mobilizar gordura. Porém, o beta-hidroxibutirato baixo (0,2 mmol/L) indica que a cetogênese está bloqueada: os ácidos graxos não estão sendo oxidados para gerar corpos cetônicos. Essa é a assinatura laboratorial dos defeitos de β-oxidação (como a deficiência de acil-CoA desidrogenase de cadeia média — MCAD, a mais comum). A ausência de acidose e o lactato normal ajudam a excluir outras causas, e a recuperação lenta com glicose IV reflete a incapacidade de gerar energia a partir de fontes alternativas.

Para fixar o raciocínio, é útil comparar os padrões laboratoriais das principais causas de hipoglicemia de jejum no lactente:

A pegadinha central desta questão é a dissociação entre ácidos graxos livres e corpos cetônicos. Em condições normais de jejum, ambos se elevam. Quando os ácidos graxos estão elevados mas o beta-hidroxibutirato está baixo, o defeito está na β-oxidação — o organismo não consegue "queimar" a gordura para produzir energia. É exatamente esse padrão que separa o defeito de FAO das demais alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipoglicemia cetótica idiopática (IKH) é a causa mais comum de hipoglicemia em crianças entre 1 e 5 anos, tipicamente após jejum prolongado ou doença intercorrente. O padrão laboratorial é de cetose (beta-hidroxibutirato elevado) e ácidos graxos livres elevados, com insulina suprimida. No caso, o beta-hidroxibutirato está baixo (0,2 mmol/L), o que exclui a cetose e, portanto, a IKH. A IKH é um diagnóstico de exclusão, mas a bioquímica aqui aponta para um defeito na produção de corpos cetônicos, não para uma resposta cetótica exagerada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A glicogenose tipo I (GSD Ia) é causada pela deficiência de glicose-6-fosfatase, impedindo a liberação de glicose tanto pela glicogenólise quanto pela gliconeogênese. O padrão típico inclui acidose láctica (lactato elevado), hiperuricemia, hiperlipidemia e hepatomegalia. No caso, o lactato é normal, não há acidose e não há hepatomegalia — três achados que afastam a GSD Ia. Além disso, a GSD Ia cursa com ácidos graxos livres elevados e beta-hidroxibutirato baixo, mas a presença de acidose láctica é um marcador distintivo que não está presente aqui.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hiperinsulinismo congênito é caracterizado por insulina elevada (ou inapropriadamente normal) durante a hipoglicemia, com supressão da lipólise e da cetogênese (ácidos graxos livres e beta-hidroxibutirato baixos). No caso, a insulina está indetectável, o que exclui o hiperinsulinismo. Além disso, pacientes com hiperinsulinismo costumam ter recuperação rápida após glicose IV e resposta positiva ao glucagon, diferente da recuperação lenta descrita.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A deficiência de frutose-1,6-bisfosfatase é um defeito da gliconeogênese, manifestando-se com hipoglicemia de jejum, acidose láctica (lactato elevado) e, frequentemente, hepatomegalia. O quadro é desencadeado por jejum prolongado ou doença intercorrente. No caso, o lactato é normal e não há acidose, o que afasta essa hipótese. Embora os ácidos graxos livres possam estar elevados e o beta-hidroxibutirato baixo, a acidose láctica é o achado que não se encaixa.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O defeito de β-oxidação de ácidos graxos (FAO) é a causa mais compatível. A bioquímica é clássica: insulina baixa (suprimida pela hipoglicemia), ácidos graxos livres elevados (lipólise ativa) e beta-hidroxibutirato baixo (cetogênese bloqueada pela incapacidade de oxidar os ácidos graxos). A ausência de acidose e lactato normal excluem defeitos da gliconeogênese e glicogenoses. A recuperação lenta após glicose IV é típica, pois o organismo não consegue utilizar a gordura como fonte energética, dependendo exclusivamente da glicose exógena. A deficiência de MCAD (acil-CoA desidrogenase de cadeia média) é a mais comum e se apresenta exatamente assim, frequentemente desencadeada por jejum prolongado ou doença intercorrente.

Gabarito: letra E