Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Diabetes tipo 2 em adolescente: estratégia terapêutica inicial

Gabarito: letra C. O caso descreve um adolescente com DM2 (glicemia de jejum 158 mg/dL e A1C 8,7%), obesidade, acantose nigricans e forte histórico familiar, sem cetose, com peptídeo C normal e sem autoanticorpos — quadro clássico de DM2. Segundo as evidências atuais, quando a A1C está acima de 8,5% (ou > 9%), a recomendação é iniciar metformina associada a insulina basal temporária, pois a hiperglicemia significativa indica déficit importante de insulina e a monoterapia oral dificilmente atingirá as metas. Essa conduta é respaldada pelas diretrizes da American Diabetes Association (ADA) e da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), que orientam terapia combinada precoce para evitar a inércia terapêutica e as complicações crônicas.

O diabetes tipo 2 (DM2) em adolescentes é uma condição cada vez mais prevalente, diretamente ligada à epidemia de obesidade. Diferentemente do DM1, no DM2 há resistência à insulina associada a uma disfunção progressiva das células beta do pâncreas. O diagnóstico é clínico-laboratorial: glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL, glicemia aleatória ≥ 200 mg/dL com sintomas, ou HbA1c ≥ 6,5%. No caso, o adolescente preenche critérios com folga (jejum 158 mg/dL e A1C 8,7%). A presença de acantose nigricans, obesidade e mãe com DM2 reforça o fenótipo de DM2, e a ausência de autoanticorpos e a presença de peptídeo C normal ajudam a excluir DM1.

A escolha da terapia inicial no DM2 depende do grau de descompensação glicêmica. Para pacientes com A1C < 7,5% e assintomáticos, a metformina em monoterapia é a primeira escolha, associada a mudanças de estilo de vida. Porém, quando a A1C é ≥ 8,5% (ou ≥ 9%, conforme a diretriz), a hiperglicemia é tão acentuada que a metformina isolada dificilmente será suficiente — há um componente importante de glicotoxicidade, que prejudica ainda mais a função das células beta. Nesse cenário, a recomendação é iniciar metformina + insulina basal (como glargina ou NPH) de forma temporária, para rapidamente reduzir a glicemia, aliviar a glicotoxicidade e permitir que o paciente responda melhor ao tratamento oral. Essa abordagem é defendida pela ADA e pela SBD, e é exatamente o que a alternativa C propõe.

A lógica por trás dessa conduta é dupla: (1) corrigir rapidamente a hiperglicemia para evitar complicações agudas (como a síndrome hiperglicêmica hiperosmolar) e reduzir o risco de complicações micro e macrovasculares a longo prazo; (2) preservar a função das células beta, pois a glicotoxicidade é reversível quando a glicemia é controlada. A insulina basal é usada de forma temporária — geralmente por algumas semanas a meses — e, quando a glicemia melhora, pode ser retirada, mantendo-se apenas a metformina. Essa estratégia é mais eficaz do que esperar 3 meses com mudanças de estilo de vida ou iniciar apenas metformina, pois o paciente já está com A1C de 8,7%, bem acima da meta.

A pegadinha desta questão está em subestimar a gravidade da hiperglicemia. Muitos candidatos escolheriam a alternativa B (metformina isolada), pensando que é o tratamento padrão para DM2. Mas o padrão se aplica a pacientes com A1C < 8,5%. Quando a A1C é muito elevada, a monoterapia oral é insuficiente e a insulina basal deve ser adicionada. A alternativa A (apenas mudanças de estilo de vida) é ainda mais inadequada, pois o paciente já tem diagnóstico de DM2 com A1C elevada — mudanças de estilo de vida são importantes, mas não são suficientes como única terapia inicial nesse grau de descontrole. As alternativas D e E (GLP-1 ou SGLT2 em monoterapia) também não são a primeira escolha, pois a metformina continua sendo a base do tratamento, e esses agentes são opções de segunda linha ou adjuvantes.

Guarde o critério decisivo: A1C ≥ 8,5% no diagnóstico de DM2 → metformina + insulina basal temporária. É exatamente esse limiar que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Apenas mudanças de estilo de vida por 3 meses é insuficiente. O paciente já tem diagnóstico de DM2 com A1C de 8,7%, bem acima da meta. Mudanças de estilo de vida são fundamentais, mas não são a única terapia inicial quando a hiperglicemia é acentuada. A diretriz recomenda iniciar tratamento medicamentoso precocemente para evitar a inércia terapêutica e as complicações crônicas. Essa alternativa seria plausível apenas para pacientes com A1C < 7,5% e sem fatores de risco, o que não é o caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar metformina e repetir exames em 3 meses é o tratamento padrão para DM2 com A1C < 8,5%. No entanto, com A1C de 8,7%, a monoterapia com metformina provavelmente não será suficiente para atingir as metas glicêmicas. A glicotoxicidade prejudica a função das células beta, e a insulina basal é necessária para corrigir rapidamente a hiperglicemia. A alternativa B ignora o limiar de A1C que indica terapia combinada.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta recomendada pelas diretrizes atuais (ADA e SBD) para DM2 com A1C ≥ 8,5% (ou > 9%). A associação de metformina com insulina basal temporária visa: (1) corrigir rapidamente a hiperglicemia, reduzindo a glicotoxicidade; (2) preservar a função das células beta; (3) evitar complicações agudas e crônicas. A insulina basal é usada de forma temporária e, quando a glicemia melhora, pode ser retirada, mantendo-se a metformina. Essa estratégia é mais eficaz do que a monoterapia oral nesse cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Introduzir diretamente agonista de GLP-1 não é a primeira escolha. A metformina continua sendo a base do tratamento do DM2, e os agonistas de GLP-1 são opções de segunda linha ou adjuvantes, especialmente em pacientes com doença cardiovascular ou obesidade. Além disso, no SUS, os agonistas de GLP-1 não estão incorporados, e a diretriz brasileira não os recomenda como terapia inicial. A alternativa D pula a metformina, que é o medicamento de primeira linha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar inibidores de SGLT2 em monoterapia também não é a primeira escolha. Os iSGLT2 são opções de segunda linha ou adjuvantes, com benefícios em pacientes com doença cardiovascular ou renal. No entanto, a metformina é o medicamento de primeira linha para DM2, e os iSGLT2 não são recomendados como monoterapia inicial. Além disso, com A1C de 8,7%, a monoterapia com iSGLT2 provavelmente não seria suficiente, e a insulina basal seria necessária.

Gabarito: letra C — iniciar metformina e basal de insulina temporária é a estratégia mais apropriada para DM2 em adolescente com A1C de 8,7%.