Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hipercalcemia na infância: diagnóstico funcional

Gabarito: letra D. O quadro é de hipercalcemia com PTH suprimido e 1,25(OH)₂D elevada — ou seja, hipercalcemia PTH-independente por produção excessiva de calcitriol, típica de doença granulomatosa (sarcoidose, tuberculose) ou de causas congênitas raras. A alternativa D é a única que integra todos os dados laboratoriais do enunciado.

A hipercalcemia é um distúrbio eletrolítico com múltiplas etiologias, e o raciocínio diagnóstico depende de uma classificação funcional baseada no PTH e na vitamina D. O primeiro passo é dividir as causas em dois grandes grupos: PTH-dependentes (hiperparatireoidismo primário, terciário) e PTH-independentes (neoplasias, intoxicação por vitamina D, doenças granulomatosas, imobilização, etc.). No caso apresentado, o PTH está suprimido, o que exclui imediatamente as causas PTH-dependentes e direciona a investigação para as PTH-independentes.

Dentro das causas PTH-independentes, o próximo passo é analisar o metabolismo da vitamina D. A 25(OH)D normal afasta intoxicação por vitamina D (que elevaria o precursor inativo). Já a 1,25(OH)₂D elevada indica aumento da atividade da enzima 1α-hidroxilase, que converte 25(OH)D em calcitriol. Essa enzima é encontrada em macrófagos ativados de granulomas (sarcoidose, tuberculose, infecções fúngicas) e em algumas neoplasias (linfomas). O excesso de calcitriol aumenta a absorção intestinal de cálcio e a reabsorção óssea, suprimindo o PTH por feedback negativo. A hipercalcemia e a hiperfosfatemia resultantes podem causar nefrocalcinose, como visto no paciente.

A imobilização, por sua vez, causa hipercalcemia por reabsorção óssea aumentada, mas com PTH suprimido e 1,25(OH)₂D normal ou baixa — não elevada. O hiperparatireoidismo primário teria PTH elevado ou inapropriadamente normal, e o terciário ocorre em contexto de doença renal crônica com PTH muito elevado. A intoxicação por vitamina D elevaria a 25(OH)D, não a 1,25(OH)₂D.

A chave para resolver a questão é o par PTH suprimido + 1,25(OH)₂D elevada: isso aponta diretamente para produção ectópica de calcitriol, seja por granuloma, seja por causa congênita (como mutações na CYP27B1). A nefrocalcinose é uma complicação esperada da hipercalcemia crônica com hiperfosfatemia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O hiperparatireoidismo primário é uma causa PTH-dependente de hipercalcemia. Nessa condição, o PTH estaria elevado (ou inapropriadamente normal), estimulando a reabsorção óssea, a reabsorção renal de cálcio e a produção de calcitriol. No paciente, o PTH está suprimido, o que exclui essa hipótese. A banca tenta confundir o candidato que associa hipercalcemia + nefrocalcinose diretamente ao hiperparatireoidismo, mas o PTH baixo é o dado que derruba a alternativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A intoxicação por vitamina D (25-OH-D) elevaria o nível sérico de 25(OH)D, o precursor inativo. No enunciado, a 25(OH)D está normal, afastando essa causa. Além disso, na intoxicação por vitamina D, a 1,25(OH)₂D pode estar normal ou até baixa, pois o excesso de substrato satura a enzima, mas o principal marcador é a 25(OH)D elevada. A alternativa confunde o metabólito mensurado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O hiperparatireoidismo terciário ocorre em pacientes com doença renal crônica de longa data, com hiperplasia das paratireoides e PTH muito elevado. No caso, não há menção a doença renal crônica, e o PTH está suprimido, não elevado. A nefrocalcinose aqui é consequência da hipercalcemia, não causa de hiperparatireoidismo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A combinação de hipercalcemia, PTH suprimido, 25(OH)D normal e 1,25(OH)₂D elevada é o padrão clássico de hipercalcemia PTH-independente por produção excessiva de calcitriol. Isso ocorre em doenças granulomatosas (sarcoidose, tuberculose, infecções fúngicas), onde macrófagos ativados expressam 1α-hidroxilase, e em causas congênitas raras (como mutações na CYP27B1). O excesso de calcitriol aumenta a absorção intestinal de cálcio e a reabsorção óssea, suprimindo o PTH. A nefrocalcinose é uma complicação esperada. A alternativa integra todos os dados laboratoriais e o achado de imagem.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipercalcemia por imobilização ocorre por aumento da reabsorção óssea em pacientes imobilizados, mas a 1,25(OH)₂D está normal ou baixa, não elevada. O PTH está suprimido, mas o mecanismo é diferente: não há produção excessiva de calcitriol. A alternativa não explica a elevação da 1,25(OH)₂D, que é o dado central do caso.

Gabarito: letra D