Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Insuficiência adrenal primária: diagnóstico funcional

Gabarito: letra B. O quadro é de insuficiência adrenal primária (doença de Addison) — ACTH muito elevado com cortisol extremamente baixo, hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia, hiperpigmentação e hipotensão em criança de 8 anos com desenvolvimento normal e 17-OHP normal. A hiperpigmentação difusa é o sinal mais específico de IA primária, pois reflete o aumento de ACTH pela falta de feedback negativo. O diagnóstico funcional mais compatível é a insuficiência adrenal primária autoimune (APS-1 ou APS-2), já que as causas genéticas (CAH, X-ALD, hipoplasia adrenal) foram excluídas pela apresentação clínica e laboratorial.

A insuficiência adrenal (IA) é a síndrome resultante da produção deficiente de glicocorticoides, com ou sem deficiência de mineralocorticoides e andrógenos adrenais. Ela se classifica em três tipos conforme o local da lesão: primária (glândula adrenal), secundária (hipófise, deficiência de ACTH) e terciária (hipotálamo, deficiência de CRH). No caso apresentado, o ACTH está muito elevado e o cortisol extremamente baixo — essa combinação é o achado laboratorial que define a IA primária: a hipófise está funcionando e tentando compensar, mas a adrenal não responde. Na IA secundária ou terciária, o ACTH estaria baixo ou inapropriadamente normal, e a hiperpigmentação não ocorreria, pois ela depende justamente do excesso de ACTH.

A hiperpigmentação difusa é a pista clínica central. Ela ocorre porque o ACTH, junto com outros peptídeos derivados da pró-opiomelanocortina (POMC), estimula os melanócitos. Na IA primária, a destruição da adrenal elimina o feedback negativo do cortisol sobre a hipófise, e o ACTH sobe de forma descontrolada. Esse sinal está presente em 92–97% dos casos e é o que diferencia primária de secundária. No paciente do enunciado, a hiperpigmentação + hipotensão + hiponatremia + hipercalemia + hipoglicemia formam o pentagrama clássico da crise addisoniana, que é a apresentação aguda da IA primária.

A causa mais comum de IA primária em crianças e adultos é a autoimune, que pode ocorrer isolada ou como parte das síndromes poliglandulares autoimunes (APS-1 e APS-2). A APS-1 (síndrome APECED) associa-se a candidíase mucocutânea, hipoparatireoidismo e IA; a APS-2 associa IA, tireoidite autoimune e diabetes tipo 1. A presença de vitiligo ou outra doença autoimune sugere fortemente etiologia autoimune. No caso, o desenvolvimento normal e a ausência de história neonatal de CAH afastam as causas genéticas, e o 17-OHP normal exclui a deficiência de 21-hidroxilase e de 11β-hidroxilase, que cursam com elevação desse precursor.

A crise addisoniana é a emergência que este menino está vivenciando: hipotensão (PA 82/48 mmHg), vômitos, dor abdominal, hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia. O tratamento imediato envolve reposição de volume com soro fisiológico, glicose e hidrocortisona intravenosa. O diagnóstico funcional, porém, é o que a questão pede: IA primária, e a etiologia mais provável, dado o contexto (criança, sem sinais de CAH, sem história neonatal), é a autoimune.

Guarde a sequência diagnóstica: (1) cortisol baixo + ACTH alto = IA primária; (2) hiperpigmentação confirma primária; (3) 17-OHP normal exclui CAH; (4) desenvolvimento normal e ausência de história neonatal excluem causas genéticas como X-ALD e hipoplasia adrenal; (5) sobra a etiologia autoimune como a mais compatível. É exatamente essa cadeia que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A CAH clássica por deficiência de 21-hidroxilase é a causa mais comum de hiperplasia adrenal congênita, mas cursa com 17-OHP elevado (geralmente > 200 ng/dL), virilização em meninas ao nascimento e, na forma perdedora de sal, crise neonatal com hiponatremia e hipercalemia nas primeiras semanas de vida. O paciente tem 8 anos, desenvolvimento normal, sem história neonatal sugestiva, e 17-OHP normal — isso exclui a doença. A banca explora a associação automática entre hipercalemia + hiponatremia + hiperpigmentação e CAH, mas o 17-OHP normal é o divisor de águas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A insuficiência adrenal primária autoimune é a etiologia mais comum de doença de Addison em crianças e adultos. O quadro clínico-laboratorial é exatamente o do enunciado: ACTH muito elevado, cortisol baixo, hiperpigmentação, hiponatremia, hipercalemia, hipoglicemia e hipotensão. O desenvolvimento normal e a ausência de história neonatal de CAH, somados ao 17-OHP normal, apontam para a forma autoimune, isolada ou como parte de APS-1 ou APS-2. A presença de vitiligo ou outra doença autoimune associada reforçaria ainda mais essa hipótese.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A deficiência de 11β-hidroxilase (CYP11B1) é responsável por cerca de 5% dos casos de CAH e cursa com hipertensão e hipopotassemia, devido ao acúmulo de precursores com atividade mineralocorticoide (11-desoxicorticosterona). O paciente tem hipotensão e hipercalemia — o oposto do esperado. Além disso, o 17-OHP também estaria elevado nessa condição, o que não ocorre no caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A adrenoleucodistrofia ligada ao X (X-ALD) é uma doença peroxissomal que causa IA primária em meninos, mas tipicamente se apresenta com sinais neurológicos (déficit cognitivo, alterações de comportamento, espasticidade, perda visual/auditiva) e, quando há IA, costuma ocorrer entre 2 e 10 anos. O enunciado não menciona nenhum sintoma neurológico, e o desenvolvimento normal até os 8 anos torna essa hipótese menos provável. Embora a X-ALD possa causar IA primária, a ausência de comprometimento neurológico e a apresentação isolada de crise adrenal tornam a etiologia autoimune mais compatível.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hipoplasia adrenal congênita (gene NR0B1/DAX-1) é uma causa genética de IA primária ligada ao X, que se manifesta em meninos com crise adrenal neonatal ou na infância precoce, frequentemente associada a hipogonadismo hipogonadotrófico na adolescência. O paciente tem 8 anos com desenvolvimento normal e sem história neonatal de crise adrenal, o que torna essa hipótese improvável. A ausência de história familiar e o padrão de apresentação tardia favorecem a etiologia autoimune.

Gabarito: letra B — insuficiência adrenal primária autoimune (APS-1 ou APS-2).