Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hiperplasia adrenal congênita por deficiência de 21-hidroxilase

Gabarito: letra C. Na forma clássica da deficiência de 21-hidroxilase, o bloqueio enzimático impede a conversão de 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol, desviando os precursores para a via androgênica — daí a elevação marcada de 17-hidroxiprogesterona e andrógenos, que é o achado laboratorial e clínico cardinal da doença. A fisiopatologia está ancorada na falha da CYP21A2, que compromete a síntese de cortisol e aldosterona, com consequente aumento de ACTH e hiperestimulação adrenal.

A hiperplasia adrenal congênita (HAC) é um conjunto de síndromes autossômicas recessivas causadas por defeitos enzimáticos na esteroidogênese adrenal. A deficiência de 21-hidroxilase (CYP21A2) responde por cerca de 95% dos casos. Para entender o que acontece, é preciso visualizar a via de síntese: o colesterol é convertido em pregnenolona, que segue para progesterona e depois para 17-hidroxiprogesterona (17-OHP). A enzima 21-hidroxilase age justamente sobre a 17-OHP (convertendo-a em 11-desoxicortisol, precursor do cortisol) e sobre a progesterona (convertendo-a em 11-desoxicorticosterona, precursora da aldosterona). Quando essa enzima falha, há um acúmulo dos substratos — principalmente a 17-OHP — e um desvio do metabolismo para a via dos andrógenos (androstenediona, DHEA e testosterona).

A deficiência de cortisol leva ao aumento da liberação de ACTH pela hipófise (perda do feedback negativo), o que estimula ainda mais a produção de precursores e agrava o quadro. A deficiência de aldosterona, por sua vez, causa perda renal de sódio e retenção de potássio, configurando a forma perdedora de sal — presente em cerca de dois terços dos pacientes com a forma clássica. Esses pacientes têm risco elevado de crise adrenal (crise addisoniana), especialmente nos primeiros dias de vida, com desidratação, hiponatremia, hiperpotassemia e hipotensão.

O diagnóstico é firmado pela dosagem de 17-hidroxiprogesterona plasmática, que se encontra marcadamente elevada (valores acima de 200 ng/dL são compatíveis com a forma clássica). O tratamento consiste na reposição de glicocorticoide (hidrocortisona) e mineralocorticoide (fludrocortisona), suprimindo o excesso de ACTH e de andrógenos.

É importante distinguir a deficiência de 21-hidroxilase da deficiência de 11β-hidroxilase (CYP11B1), que responde por cerca de 5% dos casos. Nesta última, o bloqueio ocorre mais adiante na via, com acúmulo de 11-desoxicortisol e 11-desoxicorticosterona — este último com atividade mineralocorticoide —, gerando hipertensão e hipopotassemia, quadro oposto ao da deficiência de 21-hidroxilase, que cursa com hipotensão e perda de sal.

A pegadinha central desta questão está em associar a HAC por 21-hidroxilase à hipertensão (que é característica da deficiência de 11β-hidroxilase) e em subestimar o risco de crise adrenal nas formas perdedoras de sal. Guarde o par: 21-hidroxilase → perda de sal + virilização + 17-OHP elevada; 11β-hidroxilase → hipertensão + virilização + 11-desoxicortisol elevado. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma elevação de cortisol basal com ACTH reduzido. É o oposto do que ocorre: na deficiência de 21-hidroxilase há deficiência de cortisol (produção comprometida) e ACTH elevado (pela falta de feedback negativo). O padrão descrito na alternativa lembraria um adenoma adrenal autônomo produtor de cortisol, não a HAC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma hipertensão frequente por excesso de aldosterona. Na deficiência de 21-hidroxilase há deficiência de aldosterona, não excesso — daí a tendência à hipotensão e à perda de sal. A hipertensão com excesso de mineralocorticoide é característica da deficiência de 11β-hidroxilase, que acumula 11-desoxicorticosterona com atividade mineralocorticoide. A banca trocou as duas enzimas.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A elevação marcada de 17-hidroxiprogesterona e andrógenos é o achado esperado e fundamentado pela fisiopatologia. O bloqueio da 21-hidroxilase impede a conversão da 17-OHP em 11-desoxicortisol, acumulando o substrato e desviando os precursores para a via androgênica. O aumento de ACTH (pela deficiência de cortisol) potencializa ainda mais essa superprodução. É o marcador diagnóstico por excelência da doença.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma redução dos precursores androgênicos pela menor atividade da via alternativa (“backdoor”). Na verdade, ocorre exatamente o contrário: há aumento da produção de andrógenos (androstenediona, DHEA e testosterona) pelo desvio da via de síntese, e a via “backdoor” (que converte 17-OHP em di-hidrotestosterona por rota alternativa) está aumentada na HAC, contribuindo para a virilização — não reduzida.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma baixo risco de crise adrenal, especialmente nas formas perdedoras de sal. É o oposto: as formas perdedoras de sal (cerca de dois terços dos casos clássicos) têm alto risco de crise adrenal, especialmente no período neonatal, com depleção de volume, hiponatremia, hiperpotassemia e hipotensão, podendo evoluir para choque se não tratadas prontamente.

Gabarito: letra C