Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Síndrome de Insensibilidade Androgênica Completa (CAIS) e Amenorreia Primária

Gabarito: letra E. O quadro clínico — fenótipo feminino, mamas desenvolvidas (Tanner M4), pelos pubianos escassos, vagina em fundo cego, ausência de útero e ovários, gônadas inguinais e cariótipo 46,XY — é a apresentação clássica da síndrome de insensibilidade androgênica completa (CAIS), uma causa de DDS 46,XY. A conduta inicial envolve discutir a gonadectomia pós-puberal (pelo risco de neoplasia de células germinativas) e reposição hormonal a longo prazo com estrogênio, após a gonadectomia.

A amenorreia primária é definida como a ausência de menstruação até os 16 anos, com desenvolvimento puberal normal, ou até os 14 anos, sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários. A abordagem diagnóstica se baseia na presença ou ausência desses caracteres. Nesta paciente, há um padrão discordante: mamas desenvolvidas (M4) com pelos pubianos escassos (P1-2). Isso é um sinal-chave. O desenvolvimento mamário ocorre porque os testículos produzem estrogênio (por aromatização da testosterona), mas os pelos pubianos não se desenvolvem porque os andrógenos não exercem efeito nos receptores androgênicos — que são não funcionais na CAIS. A genitália externa é feminina, com vagina curta em fundo cego, e não há útero, pois a produção de hormônio antimülleriano (AMH) pelos testículos fetais inibe o desenvolvimento dos ductos de Müller. As gônadas (testículos) estão ectópicas, nas regiões inguinais, e o cariótipo é 46,XY. O LH elevado e a testosterona na faixa masculina adulta confirmam a produção androgênica testicular, mas sem efeito periférico. O estradiol discretamente elevado explica o desenvolvimento mamário. Os eletrólitos normais afastam hiperplasia adrenal congênita (HAC), que cursaria com alterações hidroeletrolíticas nas formas clássicas.

A conduta na CAIS envolve uma discussão cuidadosa sobre a gonadectomia. O risco de malignização (tumores de células germinativas, como gonadoblastoma e disgerminoma) é baixo antes da puberdade e aumenta após esta, sendo estimado em 5-10% na CAIS. Por isso, a recomendação atual é adiar a gonadectomia até o final da puberdade, permitindo que a puberdade feminina ocorra espontaneamente (com estrogênio produzido pelos testículos), e então realizar a gonadectomia pós-puberal. Após a gonadectomia, é necessária reposição hormonal com estrogênio para manutenção dos caracteres sexuais femininos, saúde óssea e bem-estar geral. A reposição com progestagênio não é necessária, pois não há útero.

A distinção entre CAIS e outras causas de DDS 46,XY é crucial. Na disgenesia gonadal completa 46,XY (síndrome de Swyer), as gônadas são disgenéticas (fitas), não produzem testosterona nem AMH, resultando em fenótipo feminino com útero presente (ductos de Müller se desenvolvem) e ausência de desenvolvimento puberal (hipogonadismo hipergonadotrófico). Na deficiência de 5α-redutase tipo 2, há produção de testosterona, mas não de diidrotestosterona (DHT), resultando em genitália ambígua ao nascimento, com virilização na puberdade. No DDS ovotesticular, há presença de tecido ovariano e testicular, com genitália variável. A HAC não clássica cursa com hiperandrogenismo, mas não com cariótipo 46,XY nem ausência de útero.

A pegadinha desta questão é a troca de diagnósticos que apresentam fenótipos semelhantes, mas com fisiopatologias e condutas distintas. O candidato deve reconhecer o padrão clínico da CAIS e saber que a gonadectomia não é imediata, mas sim pós-puberal, e que a reposição hormonal é essencial.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A disgenesia gonadal completa 46,XY (síndrome de Swyer) apresenta gônadas disgenéticas (fitas), que não produzem testosterona nem AMH. Portanto, há útero (ductos de Müller se desenvolvem), ausência de desenvolvimento puberal (hipogonadismo hipergonadotrófico) e testosterona baixa. Nesta paciente, há testosterona na faixa masculina adulta e ausência de útero, o que exclui Swyer. Além disso, a gonadectomia na Swyer é imediata (ao diagnóstico), pois o risco de malignização das gônadas disgenéticas é alto (até 30%), diferente da CAIS, onde é pós-puberal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hiperplasia adrenal congênita (HAC) não clássica é uma causa de hiperandrogenismo, mas não se apresenta com cariótipo 46,XY, ausência de útero ou gônadas inguinais. A HAC não clássica cursa com níveis elevados de 17-hidroxiprogesterona e pode causar amenorreia, mas o fenótipo é feminino com útero presente. Além disso, a conduta com glicocorticoide não se aplica a este caso, e não há "desenvolvimento uterino" a aguardar, pois o útero está ausente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A deficiência de 5α-redutase tipo 2 é uma causa de DDS 46,XY em que há produção de testosterona, mas não de DHT, resultando em genitália ambígua ao nascimento (falo pequeno, bolsa escrotal bífida, etc.). Na puberdade, há virilização (aumento do falo, desenvolvimento de pelos, etc.). Nesta paciente, o fenótipo é claramente feminino, com mamas desenvolvidas e genitália externa feminina, o que não é compatível com deficiência de 5α-redutase. A conduta de "evitar gonadectomia" e "orientar virilização espontânea" é incorreta, pois a paciente não virilizará.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O DDS ovotesticular é caracterizado pela presença de tecido ovariano e testicular, com genitália ambígua e cariótipo variável (46,XX, 46,XY ou mosaicismo). Nesta paciente, o cariótipo é 46,XY, não há útero, e as gônadas são testículos (produzem testosterona na faixa masculina). A laparoscopia com biópsias múltiplas pode ser útil em casos de DDS ovotesticular, mas não é a conduta inicial para CAIS. Além disso, "manter as gônadas por potencial fertilidade" não se aplica, pois não há potencial de fertilidade em gônadas disgenéticas ou em testículos na CAIS.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome de insensibilidade androgênica completa (CAIS) é a causa mais comum de DDS 46,XY em pacientes com fenótipo feminino. A apresentação clássica inclui: mamas desenvolvidas (devido ao estrogênio produzido pelos testículos), pelos pubianos escassos (devido à resistência aos andrógenos), vagina curta em fundo cego, ausência de útero (devido à ação do AMH), gônadas ectópicas (inguinais) e cariótipo 46,XY. Os hormônios confirmam: LH elevado (devido à falta de feedback negativo dos andrógenos), testosterona na faixa masculina adulta (produzida pelos testículos) e estradiol discretamente elevado (por aromatização). A conduta inicial envolve discutir a gonadectomia pós-puberal (para reduzir o risco de malignização, que aumenta após a puberdade) e reposição hormonal a longo prazo (estrogênio) para manter a saúde óssea e os caracteres sexuais femininos.

Gabarito: letra E