Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hipoglicemia neonatal: hiperinsulinismo transitório

Gabarito: letra D. O quadro de hipoglicemia recorrente em recém-nascido pré-termo, com insulina baixa, cetonemia ausente e resposta inadequada à hipoglicemia, é mais compatível com hiperinsulinismo neonatal transitório, mesmo com insulina dosada em nível baixo, pois a supressão da cetogênese e o aumento da utilização periférica de glicose são as marcas fisiopatológicas dessa condição. A ausência de cetose na vigência de hipoglicemia é o dado-chave que aponta para excesso de insulina (ou efeito insulínico), independentemente do valor absoluto da insulinemia.

A hipoglicemia neonatal é definida por glicemia abaixo de 45–50 mg/dL nas primeiras 24–48 horas de vida, e o recém-nascido pré-termo (especialmente o tardio, de 34–36 semanas) tem risco aumentado por reservas reduzidas de glicogênio e imaturidade das vias de gliconeogênese. O diagnóstico funcional exige interpretar o perfil laboratorial obtido no momento da hipoglicemia: insulina, corpos cetônicos, cortisol, GH, ácidos graxos livres e hormônios contrarreguladores. A lógica é a seguinte: diante de glicemia baixa, o organismo normal responde suprimindo a insulina e elevando glucagon, cortisol, GH e catecolaminas, o que estimula glicogenólise, gliconeogênese e lipólise com produção de corpos cetônicos. Quando a cetogênese está ausente apesar da hipoglicemia, isso indica que a lipólise e a oxidação de ácidos graxos estão inibidas — exatamente o efeito da insulina (ou de um estado hiperinsulinêmico funcional), que bloqueia a cetogênese e força a utilização periférica de glicose.

No hiperinsulinismo neonatal transitório, a insulinemia pode estar baixa ou normal em valores absolutos, mas inapropriadamente elevada para a glicemia — ou seja, a insulina não é suprimida como deveria. O diagnóstico se confirma pela tríade: hipoglicemia + insulina detectável (mesmo que "baixa" em termos absolutos) + cetonemia ausente/suprimida. O tratamento agudo é glicose intravenosa em infusão contínua, frequentemente em altas taxas (acima de 10–12 mg/kg/min), e pode ser necessário uso de diazóxido ou octreotide nos casos persistentes. A condição é transitória porque, em pré-termos, a imaturidade da regulação da secreção de insulina pelas células beta tende a se resolver com a maturação, geralmente em dias a semanas.

A alternativa correta captura exatamente essa fisiologia: mesmo com insulina baixa, o hiperinsulinismo funcional explica a supressão da cetogênese e o aumento da utilização periférica de glicose. As demais alternativas confundem o mecanismo: a hipoglicemia fisiológica de adaptação não cursa com hipoglicemias recorrentes e graves (27 mg/dL) apesar de oferta adequada; o hipotireoidismo congênito não inibe gliconeogênese de forma relevante; a deficiência de GH é causa rara e não benigna de hipoglicemia neonatal; e a insuficiência adrenal primária cursaria com cortisol baixo e, tipicamente, com cetose preservada ou aumentada, não ausente.

Guarde o critério decisivo: na hipoglicemia, a presença ou ausência de cetonemia separa o hiperinsulinismo (cetose ausente) das demais causas (cetose presente). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipoglicemia fisiológica de adaptação pós-natal é um fenômeno comum e autolimitado nas primeiras horas de vida, com glicemia que se normaliza espontaneamente com a oferta enteral ou pequena suplementação. O caso descrito, porém, apresenta hipoglicemias recorrentes e graves (27 mg/dL) apesar de oferta adequada de glicose, o que foge do padrão fisiológico e exige investigação de causa patológica. Além disso, a ausência de cetonemia não é esperada na adaptação fisiológica, em que a cetogênese costuma estar preservada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O hipotireoidismo congênito não é causa de hipoglicemia neonatal por inibição da gliconeogênese. O TSH está normal no caso, o que praticamente afasta hipotireoidismo primário (que cursaria com TSH elevado). O T4L discretamente reduzido pode ser um achado inespecífico em RN pré-termo doente (síndrome do eutireoideo doente) e não explica a hipoglicemia recorrente. A gliconeogênese é regulada principalmente por glucagon, cortisol e catecolaminas, não pelo hormônio tireoidiano de forma direta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A deficiência de GH é causa rara de hipoglicemia neonatal, e não benigna. O GH é um hormônio contrarregulador importante, e sua deficiência pode cursar com hipoglicemia de jejum, mas o padrão típico inclui cetose presente (já que a lipólise não está inibida). No caso, a cetonemia ausente aponta para hiperinsulinismo, não para deficiência de GH. Além disso, não há dados clínicos (como micropênis, defeitos de linha média) que sugiram deficiência de GH.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O hiperinsulinismo neonatal transitório é a causa mais compatível. A insulina baixa em valor absoluto não exclui o diagnóstico, pois o que importa é a inapropriada supressão da insulina para o nível glicêmico — em um RN com glicemia de 27 mg/dL, a insulina deveria estar indetectável, e sua presença (mesmo em nível "baixo") indica atividade insulínica excessiva. A cetonemia ausente é a assinatura laboratorial: a insulina inibe a lipólise e a cetogênese, e o aumento da utilização periférica de glicose perpetua a hipoglicemia. O cortisol baixo-normal e o T4L discretamente reduzido são achados inespecíficos em RN pré-termo doente e não mudam o diagnóstico funcional.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A insuficiência adrenal primária neonatal cursaria com cortisol baixo (não baixo-normal) e, tipicamente, com cetose presente ou aumentada, pois a falta de cortisol compromete a gliconeogênese, mas não inibe a lipólise — pelo contrário, a lipólise estaria desinibida. A ausência de cetogênese no caso aponta para excesso de insulina, não para deficiência de cortisol. Além disso, não há hiperpigmentação, hiponatremia ou hipercalemia descritas, que seriam esperadas na insuficiência adrenal primária.

Gabarito: letra D — hiperinsulinismo neonatal transitório, mesmo com insulina baixa, pela supressão da cetogênese e aumento da utilização periférica de glicose.