Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Doença Celíaca: Abordagem Diagnóstica

Gabarito: letra D. A alternativa correta é a que indica o rastreamento sorológico em pacientes com doenças autoimunes associadas, como diabete melito tipo 1, tireoidite autoimune, deficiência seletiva de IgA, hepatite autoimune, cirrose biliar primária, colangite esclerosante, Síndrome de Sjögren, colestase autoimune e miocardite autoimune. O Protocolo Clínico e as Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde sobre a Doença Celíaca estabelece que indivíduos com essas condições, mesmo sem manifestação clínica característica, possuem indicação de rastreamento sorológico. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes, como a troca do HLA mais prevalente no Brasil, a localização dos depósitos de IgA na dermatite herpetiforme, o teste sorológico mais sensível e o número de fragmentos de biópsia duodenal.

A doença celíaca é uma enteropatia imunomediada crônica, desencadeada pela ingestão de glúten em indivíduos geneticamente predispostos. O glúten, presente no trigo, centeio e cevada, desencadeia uma resposta imune celular que resulta em dano à mucosa do intestino delgado, particularmente na porção proximal. O diagnóstico é baseado na combinação de achados clínicos, sorológicos e histológicos, sendo essencial que o paciente esteja em dieta com glúten no momento da investigação.

O PCDT do Ministério da Saúde define que o rastreamento sorológico é indicado para indivíduos com manifestações clínicas intestinais, extraintestinais ou que pertencem a grupos de risco. Entre os grupos de risco, destacam-se os pacientes com doenças autoimunes, como diabete melito tipo 1, tireoidite autoimune, deficiência seletiva de IgA, hepatite autoimune, cirrose biliar primária, colangite esclerosante, Síndrome de Sjögren, colestase autoimune e miocardite autoimune. Esses pacientes devem ser rastreados sorologicamente, mesmo que assintomáticos, pois apresentam maior prevalência da doença celíaca.

O teste sorológico mais sensível e específico para a doença celíaca é o anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe IgA (tTG IgA). A dosagem deve ser realizada simultaneamente com a IgA total, pois a deficiência seletiva de IgA pode levar a resultados falso-negativos. Em crianças com até 2 anos, recomenda-se a dosagem de anticorpos antigliadina deaminada (DGP) da classe IgG. O anticorpo antiendomísio (EMA) IgA também apresenta alta sensibilidade e especificidade, mas não é recomendado como teste inicial por ser mais trabalhoso e oneroso.

A endoscopia digestiva alta com biópsia duodenal é o exame padrão-ouro para confirmar o diagnóstico. As biópsias devem ser coletadas em pelo menos quatro fragmentos da segunda porção do duodeno e, idealmente, também do bulbo duodenal. A análise histológica deve demonstrar linfocitose intraepitelial, hiperplasia das criptas e atrofia das vilosidades, características compatíveis com a doença celíaca.

A dermatite herpetiforme é uma manifestação extraintestinal da doença celíaca, caracterizada por rash papulovesicular pruriginoso, com depósitos de IgA na ponta das papilas dérmicas. As lesões se manifestam principalmente na superfície extensora dos membros, couro cabeludo, ombros e nádegas, e não na superfície flexora.

A genética da doença celíaca está associada aos antígenos leucocitários humanos (HLA) da classe II, principalmente HLA-DQ2 e HLA-DQ8. No Brasil, a maior prevalência é de indivíduos com HLA-DQ2 positivo, e não DQ8. A presença desses genes é necessária, mas não suficiente para o desenvolvimento da doença, pois cerca de 40% da população ocidental apresenta esses HLA, enquanto a prevalência da doença é de aproximadamente 1%.

A pegadinha central desta questão está na troca de conceitos específicos: o HLA mais prevalente no Brasil, a localização dos depósitos de IgA na dermatite herpetiforme, o teste sorológico mais sensível e o número de fragmentos de biópsia. A alternativa D, por sua vez, é uma transcrição fiel das indicações de rastreamento do PCDT, o que a torna a única correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está na afirmação de que, no Brasil, a maior prevalência é de indivíduos com HLA-DQ8 positivo. Na verdade, o HLA-DQ2 é o mais prevalente na população brasileira e mundial. A alternativa acerta ao mencionar que a maioria dos indivíduos afetados possui HLA-DQ2 ou DQ8, que promove o reconhecimento de peptídeos do glúten por células T CD4+, mas erra ao inverter a prevalência entre os dois tipos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dermatite herpetiforme é descrita corretamente como uma doença crônica e recorrente, secundária ao glúten, com rash papulovesicular pruriginoso e depósitos de IgA. No entanto, o erro está na localização dos depósitos: eles se encontram na ponta das papilas dérmicas, e não no topo. Além disso, as lesões se manifestam principalmente na superfície extensora dos membros, e não na flexora. A alternativa mistura características corretas com detalhes incorretos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O teste sorológico mais sensível e específico para a doença celíaca é o anticorpo antitransglutaminase tecidual da classe IgA (tTG IgA), e não o anticorpo antigliadina IgA. O antigliadina é um teste mais antigo e menos específico, sendo atualmente utilizado apenas em crianças menores de 2 anos, na forma deaminada (DGP) e da classe IgG. A alternativa troca o teste de primeira linha por um teste obsoleto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa reproduz fielmente as indicações de rastreamento sorológico do PCDT do Ministério da Saúde. Pacientes com doenças autoimunes, como diabete melito tipo 1, tireoidite autoimune, deficiência seletiva de IgA, hepatite autoimune, cirrose biliar primária, colangite esclerosante, Síndrome de Sjögren, colestase autoimune e miocardite autoimune, devem ser rastreados sorologicamente, mesmo sem manifestação clínica característica. Essa recomendação se baseia na maior prevalência da doença celíaca nesses grupos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A endoscopia com biópsia duodenal é, de fato, o exame padrão-ouro para o diagnóstico da doença celíaca. No entanto, o erro está no número de fragmentos: as biópsias devem ser coletadas em pelo menos quatro fragmentos da segunda porção do duodeno e, idealmente, também do bulbo duodenal. A alternativa inverte a proporção, afirmando que devem ser colhidos quatro fragmentos do bulbo e dois da segunda porção, o que não corresponde à recomendação do PCDT.

Gabarito: letra D