Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Coledocolitíase e fatores preditores de insucesso na CPRE

Gabarito: letra A. A questão pede a alternativa que NÃO representa um fator preditor de insucesso na remoção de cálculos do colédoco por CPRE. O tamanho do cálculo igual ao da papilotomia não é, por si só, um fator de insucesso — o que dificulta a extração é o cálculo maior que 15 mm, que exige técnicas complementares como litotripsia. Os demais itens (cálculos intra-hepáticos, estenose da via biliar e cálculos "perdidos") são reconhecidamente fatores que dificultam ou impedem a remoção endoscópica.

A coledocolitíase é a presença de cálculos no ducto colédoco, sendo a causa mais prevalente de obstrução biliar. A CPRE é o exame padrão-ouro para o diagnóstico e tratamento dessa condição, permitindo a papilotomia (incisão do esfíncter de Oddi) e a extração dos cálculos com balão ou cesta de Dormia. No entanto, nem todos os cálculos são facilmente removíveis: o sucesso do procedimento depende de fatores relacionados ao cálculo (tamanho, número, localização) e à via biliar (presença de estenose, anatomia).

O tamanho do cálculo é um dos principais determinantes da dificuldade técnica. Cálculos maiores que 15 mm geralmente não podem ser extraídos integralmente após a papilotomia padrão, pois o diâmetro da abertura não é suficiente. Nesses casos, são necessárias técnicas adicionais como litotripsia mecânica, eletro-hidráulica ou a laser, ou até mesmo a colocação de stent para drenagem temporária. Já um cálculo cujo tamanho é igual ao da papilotomia pode ser removido com sucesso, pois a abertura foi dimensionada para permitir sua passagem — não configura, portanto, um fator preditor de insucesso.

A localização do cálculo também influencia o sucesso. Cálculos intra-hepáticos são de difícil acesso, pois estão além da bifurcação dos ductos hepáticos, exigindo instrumentação mais delicada e com maior risco de complicações. A presença de estenose da via biliar impede a passagem do balão ou da cesta, sendo um fator de insucesso clássico. Já os cálculos "perdidos" (que escapam para o ducto hepático ou para os ductos intra-hepáticos durante a manipulação) são difíceis de localizar e remover, representando outro fator de insucesso.

A banca explora a confusão entre o tamanho do cálculo e o diâmetro da papilotomia. O candidato pode pensar que um cálculo do mesmo tamanho da abertura seria difícil de remover, mas na prática a papilotomia é feita justamente para permitir a passagem do cálculo — o que inviabiliza a extração é o cálculo maior que a abertura, não igual. Essa distinção é o critério decisivo para separar as alternativas.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A é a correta, pois não apresenta um fator preditor de insucesso. Um cálculo de tamanho igual ao da papilotomia é passível de remoção, pois a abertura foi dimensionada para permitir sua passagem. O que dificulta a extração é o cálculo maior que a papilotomia, que exige técnicas complementares. A banca inverte o conceito: o fator de insucesso é o cálculo maior que a abertura, não igual.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Cálculos intra-hepáticos são um fator preditor de insucesso, pois estão localizados além da bifurcação dos ductos hepáticos, dificultando o acesso e a instrumentação. A remoção endoscópica desses cálculos é tecnicamente desafiadora e com maior risco de complicações. Portanto, a alternativa B apresenta um fator de insucesso, sendo incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Cálculos maiores que 15 mm são um fator preditor de insucesso clássico, pois o diâmetro da papilotomia padrão não é suficiente para sua extração integral. Nesses casos, são necessárias técnicas adicionais como litotripsia mecânica, eletro-hidráulica ou a laser. Portanto, a alternativa C apresenta um fator de insucesso, sendo incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A estenose da via biliar é um fator preditor de insucesso, pois impede a passagem do balão ou da cesta de extração. A presença de estenose dificulta ou impossibilita a remoção endoscópica dos cálculos, podendo exigir dilatação com balão, colocação de stent ou abordagem cirúrgica. Portanto, a alternativa D apresenta um fator de insucesso, sendo incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os cálculos "perdidos" (que escapam para o ducto hepático ou para os ductos intra-hepáticos durante a manipulação) são um fator preditor de insucesso, pois são difíceis de localizar e remover. A perda do cálculo durante o procedimento pode exigir novas tentativas ou técnicas mais avançadas. Portanto, a alternativa E apresenta um fator de insucesso, sendo incorreta.

Gabarito: letra A