Doença de Crohn: apresentação clínica e diagnóstico
Gabarito: letra B. O caso descreve um jovem com diarreia crônica (>6 semanas), dor abdominal em fossa ilíaca direita, perda de peso e fezes pastosas — quadro clássico de Doença de Crohn (DC). A alternativa B descreve corretamente os achados endoscópicos típicos da DC: úlceras aftoides, padrão descontínuo (segmentar), com predileção pelo cólon direito e íleo terminal. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre tratamento, histologia e escores endoscópicos.
A Doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal (DII) crônica, de etiologia multifatorial (genética, imunológica e ambiental), que pode acometer qualquer segmento do trato gastrointestinal, da boca ao ânus, mas com predileção pelo íleo terminal e cólon direito. Diferentemente da Retocolite Ulcerativa (RCU), que compromete de forma contínua a mucosa do cólon a partir do reto, a DC é transmural (atinge todas as camadas da parede intestinal) e segmentar/descontínua — ou seja, alterna áreas doentes com áreas de mucosa normal (as chamadas "lesões em salto" ou skip lesions).
O diagnóstico é firmado pela combinação de dados clínicos, laboratoriais, endoscópicos, histológicos e de imagem. Na colonoscopia, os achados característicos incluem úlceras aftoides (pequenas ulcerações superficiais, que podem coalescer formando úlceras serpiginosas ou profundas), padrão descontínuo (com áreas de mucosa poupada entre as lesões), estenoses, fístulas e pseudopólipos. O acometimento preferencial do íleo terminal e do cólon direito é um dado importante que ajuda a diferenciar da RCU, que compromete o reto e o cólon esquerdo de forma contínua.
A histologia da DC revela inflamação transmural, granulomas não caseosos (presentes em cerca de 30-50% dos casos), fissuras e úlceras profundas. Os abscessos de criptas e a atrofia das criptas são achados mais característicos da Retocolite Ulcerativa, embora possam estar presentes em ambas. Essa distinção é crucial e frequentemente cobrada em provas.
O tratamento da DC depende da gravidade, extensão e localização da doença. Para doença leve a moderada, a mesalazina (5-ASA) pode ser utilizada, mas com eficácia limitada na DC, especialmente na doença ileal. A indução de remissão em doença moderada a grave geralmente requer corticosteroides (como budesonida ou prednisona) ou terapia biológica (anti-TNF, anti-integrinas, anti-interleucinas). A azatioprina e a ciclosporina são imunomoduladores utilizados para manutenção da remissão ou em casos refratários, mas não são a primeira escolha para indução. O uso de ômega-3 e probióticos como terapia adjuvante não tem evidência robusta de benefício na DC.
Os escores endoscópicos são ferramentas importantes para avaliar a atividade inflamatória e orientar o tratamento. Na DC, o escore mais utilizado é o CDEIS (Crohn's Disease Endoscopic Index of Severity) ou o SES-CD (Simple Endoscopic Score for Crohn's Disease). O escore de Mayo é utilizado para avaliar a atividade da Retocolite Ulcerativa, não da DC. Essa distinção é uma pegadinha clássica.
Guarde a fronteira entre os achados endoscópicos e histológicos da DC e da RCU: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que há evidências de benefício de ômega-3 ou probióticos associados à ciclosporina ou azatioprina em paciente sem tratamento prévio. Não há evidência robusta que suporte o uso de ômega-3 ou probióticos como terapia adjuvante na DC. Além disso, a ciclosporina é mais utilizada na RCU grave refratária, e a azatioprina é um imunomodulador de manutenção, não de indução de remissão. A indução de remissão na DC moderada a grave é feita com corticosteroides ou terapia biológica.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente os achados endoscópicos da DC: úlceras aftoides, padrão descontínuo (segmentar), com predileção pelo cólon direito e íleo terminal. Esses são os achados clássicos da doença, que a diferenciam da RCU (que apresenta comprometimento contínuo a partir do reto). O enunciado do caso, com dor em fossa ilíaca direita e diarreia crônica, é altamente sugestivo de DC com acometimento ileocecal.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a indução de remissão clínica pode ser atingida tanto com baixas doses de mesalazina (1-2g/dia) quanto com altas doses (3-4g/dia). A mesalazina tem eficácia limitada na DC, especialmente na doença ileal, e não é a primeira escolha para indução de remissão. Em doses baixas, é ainda menos eficaz. A indução de remissão na DC moderada a grave é feita com corticosteroides (budesonida para doença ileal/cecal leve a moderada, prednisona para doença moderada a grave) ou terapia biológica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que a presença de abscessos e atrofia nas criptas colabora para confirmar o diagnóstico de DC. Esses achados são mais característicos da Retocolite Ulcerativa, não da DC. Na DC, os achados histológicos típicos são granulomas não caseosos, inflamação transmural, fissuras e úlceras profundas. Embora abscessos de criptas possam estar presentes em ambas, a atrofia de criptas é um marcador de cronicidade mais associado à RCU.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa afirma que o escore mais adequado a ser aplicado após a colonoscopia, conforme o caso, é o escore de Mayo. O escore de Mayo é utilizado para avaliar a atividade da Retocolite Ulcerativa, não da DC. Para a DC, os escores endoscópicos mais utilizados são o CDEIS e o SES-CD. Aplicar o escore de Mayo em um caso de DC seria um erro conceitual.
Gabarito: letra B