Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa: manejo inicial
Gabarito: letra D. Na hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa, a conduta inicial padronizada inclui a administração de inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose de ataque endovenosa, seguida de infusão contínua ou dose plena de manutenção, conforme recomendam as principais diretrizes. As demais alternativas apresentam erros conceituais ou de conduta que as tornam incorretas.
A hemorragia digestiva alta é uma emergência médica definida por sangramento proximal ao ligamento de Treitz, manifestando-se classicamente como hematêmese ou melena. No caso descrito, o paciente apresenta melena e dor epigástrica, com uso regular de nimesulida (AINE), fator de risco clássico para úlcera péptica. A endoscopia revelou úlcera gástrica pré-pilórica com sangramento ativo em jato — classificação de Forrest IA —, o que configura estigma de alto risco para ressangramento e indica tratamento endoscópico imediato.
O manejo inicial da HDA não varicosa envolve estabilização hemodinâmica, reposição volêmica criteriosa e uso precoce de IBP. A justificativa para o IBP endovenoso antes da endoscopia é elevar o pH gástrico acima de 6, favorecendo a estabilização do coágulo e reduzindo o risco de ressangramento. A dose de ataque seguida de manutenção é a conduta consagrada, pois atinge rapidamente o efeito desejado e o sustenta durante o período crítico.
A classificação de Forrest é essencial para estratificar o risco de ressangramento e guiar a terapêutica endoscópica. As classes IA (jato arterial) e IB (porejamento) apresentam risco elevado, enquanto IIA (vaso visível), IIB (coágulo aderido) e IIC (mancha plana) têm risco intermediário; a classe III (base limpa) tem baixo risco. O tratamento endoscópico está indicado para as classes IA, IB, IIA e IIB, reduzindo significativamente a morbimortalidade.
A eritromicina endovenosa, administrada 30 a 120 minutos antes da endoscopia, é recomendada em pacientes com alta probabilidade de sangue ou coágulos no estômago, por sua ação pró-cinética que melhora a visualização endoscópica. Contudo, a evidência atual não demonstra redução de mortalidade ou necessidade de cirurgia, apenas melhora a qualidade do exame e reduz a necessidade de nova endoscopia.
Quanto ao momento da endoscopia, a recomendação é realizá-la precocemente, idealmente nas primeiras 12 a 24 horas após a admissão, após estabilização hemodinâmica. Endoscopia de urgência (< 12h) é reservada para pacientes com instabilidade hemodinâmica ou sangramento ativo contínuo, não sendo regra para todos os casos.
A estratégia transfusional em pacientes sem doença cardiovascular visa manter hemoglobina entre 7 e 9 g/dL, conforme diretrizes atuais, evitando transfusão excessiva que pode piorar o prognóstico.
Guarde esses pilares do manejo da HDA não varicosa: estabilização, IBP endovenoso em dose de ataque e manutenção, endoscopia precoce com tratamento dos estigmas de alto risco, e transfusão restritiva. É exatamente nesses pontos que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A úlcera descrita apresenta sangramento ativo em porejamento, o que corresponde à classificação de Forrest IB, não IA. Porém, o risco de ressangramento sem tratamento para Forrest IB é de aproximadamente 30-40%, não 60%. O valor de 60% aproxima-se do risco da classe IA (jato arterial), que é de cerca de 55-90%. A alternativa erra ao atribuir o risco da classe IA à classe IB.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Em pacientes sem doença cardiovascular, a meta de hemoglobina é de 7 a 9 g/dL, conforme estratégia transfusional restritiva recomendada pelas diretrizes. O valor de 9 a 10 g/dL é excessivo e não é o objetivo nesses pacientes. A transfusão liberal (Hb > 9 g/dL) não demonstra benefício e pode aumentar complicações.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A eritromicina endovenosa, 30-120 minutos antes da endoscopia, é recomendada para melhorar a visualização endoscópica em pacientes com provável sangue ou coágulos no estômago, devido à sua ação pró-cinética. Contudo, a evidência atual não demonstra redução de mortalidade nem de necessidade de cirurgia; os benefícios são limitados à melhora da qualidade do exame e à redução da necessidade de nova endoscopia. A alternativa superestima os benefícios da medicação.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a conduta padronizada para HDA não varicosa. A administração de IBP endovenoso em dose de ataque, seguida de manutenção com dose plena, é recomendada antes da endoscopia para elevar o pH gástrico, estabilizar o coágulo e reduzir o risco de ressangramento. Essa estratégia é consagrada pelas diretrizes internacionais e nacionais.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A endoscopia deve ser realizada precocemente, idealmente entre 12 e 24 horas após a admissão, após estabilização hemodinâmica. O prazo máximo de 12 horas não é regra para todos os pacientes; endoscopia de urgência (< 12h) é reservada para casos de instabilidade hemodinâmica ou sangramento ativo contínuo. A alternativa generaliza indevidamente o prazo.
Gabarito: letra D