Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — INSTITUTO AOCP 2026

Diagnóstico genético pré-natal: cariótipo normal e malformações estruturais

Gabarito: letra B. Quando o ultrassom de segundo trimestre detecta múltiplas malformações estruturais e o cariótipo por amniocentese é normal, o próximo passo é solicitar o microarranjo cromossômico (CMA), que detecta alterações submicroscópicas (microdeleções e microduplicações) não visíveis ao cariótipo convencional. O CMA é o exame de escolha nesse cenário, conforme diretrizes de medicina fetal e genética clínica.

O cariótipo convencional analisa o número e a estrutura dos cromossomos em nível de resolução de cerca de 5 a 10 megabases (Mb). Ele identifica aneuploidias (como trissomias 21, 18 e 13) e grandes rearranjos estruturais (translocações, deleções e duplicações visíveis). No entanto, muitas malformações estruturais são causadas por alterações genômicas submicroscópicas — deleções ou duplicações de segmentos menores que 5 Mb — que passam despercebidas ao cariótipo. O CMA (também chamado de array de SNP ou array-CGH) analisa o genoma em alta resolução, detectando essas variações do número de cópias (CNVs) e é capaz de identificar síndromes como a deleção 22q11.2 (DiGeorge), a deleção 1p36 e outras microdeleções associadas a malformações congênitas.

A indicação do CMA é bem estabelecida na prática obstétrica: ele é recomendado quando há malformações estruturais fetais ao ultrassom, mesmo com cariótipo normal, pois aumenta o rendimento diagnóstico em cerca de 6% a 10% nesses casos. Também é indicado em casos de restrição de crescimento fetal, translucência nucal aumentada e outras alterações ultrassonográficas. O CMA pode ser realizado em material de amniocentese ou de biópsia de vilo corial, e os resultados devem ser interpretados com cautela, pois algumas CNVs são variantes de significado incerto (VOUS), exigindo aconselhamento genético especializado.

A alternativa A (encerrar a investigação) é incorreta porque a ausência de aneuploidia não exclui causas genéticas de malformações. A alternativa C (triagem neonatal) é inadequada como próximo passo diagnóstico, pois não investiga a causa das malformações pré-natais. A alternativa D (repetir o cariótipo) não agrega valor, pois o cariótipo já foi realizado e o problema é a resolução do método, não a quantidade de metáfases. A alternativa E (NIPT) é um teste de triagem que avalia principalmente aneuploidias e algumas microdeleções, mas não é o exame confirmatório de escolha quando já há malformações estruturais e cariótipo normal — o NIPT é um teste de rastreamento, não diagnóstico, e não substitui o CMA.

A pegadinha desta questão está em confundir o papel do NIPT (triagem) com o do CMA (diagnóstico) e em achar que o cariótipo normal encerra a investigação genética. O critério decisivo é: malformações estruturais + cariótipo normal → CMA. Guarde essa sequência, pois é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Encerrar a investigação genética por ausência de aneuploidia é um erro grave. O cariótipo normal apenas exclui aneuploidias e grandes rearranjos, mas não exclui microdeleções, microduplicações, alterações gênicas ou outras causas genéticas. Muitas malformações estruturais têm etiologia genética submicroscópica que só o CMA detecta. A conduta correta é prosseguir a investigação com método de maior resolução.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O microarranjo cromossômico (CMA) é o exame de escolha quando há malformações estruturais fetais e cariótipo normal. Ele detecta variações do número de cópias (CNVs) submicroscópicas, como microdeleções e microduplicações, que são causas comuns de malformações congênitas. O CMA aumenta o rendimento diagnóstico em cerca de 6% a 10% nesses casos e é recomendado pelas principais diretrizes de medicina fetal e genética.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar apenas teste de triagem neonatal após o parto não é o próximo passo apropriado. A triagem neonatal (como o teste do pezinho) tem finalidade de rastrear doenças metabólicas e genéticas específicas no recém-nascido, mas não investiga a causa das malformações estruturais detectadas no pré-natal. O diagnóstico etiológico deve ser buscado ainda na gestação, com o CMA, para orientar o aconselhamento genético e o planejamento do parto e do cuidado neonatal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repetir o cariótipo com maior número de metáfases não resolve o problema. O cariótipo convencional tem limitação de resolução (cerca de 5-10 Mb), e aumentar o número de metáfases não melhora essa resolução. A questão não é a quantidade de células analisadas, mas a técnica em si. O exame que supera essa limitação é o CMA, que analisa o genoma em alta resolução.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste pré-natal não invasivo (NIPT) é um teste de triagem que avalia principalmente aneuploidias (21, 18, 13) e, em algumas versões, algumas microdeleções. No entanto, ele não é o exame confirmatório de escolha quando já há malformações estruturais e cariótipo normal. O NIPT é um rastreamento, não um diagnóstico, e não substitui o CMA, que é o exame definitivo para detectar CNVs submicroscópicas. Além disso, o NIPT tem menor sensibilidade para microdeleções e pode gerar resultados falso-positivos ou falso-negativos.

Gabarito: letra B