Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2026

Anemia ferropriva por perda gastrointestinal oculta

Gabarito: letra E. O quadro é de anemia microcítica (VCM 63 fL) com hemoglobina 7,2 g/dL, trombocitose reativa, fezes enegrecidas e fétidas (melena) em paciente idoso — a hipótese mais plausível é anemia ferropriva por sangramento gastrointestinal crônico, provavelmente por lesão do trato digestivo alto (úlcera péptica, neoplasia gástrica). A conduta correta é investigar a fonte do sangramento com endoscopia digestiva alta, repor ferro de forma eficaz (endovenoso para correção rápida da hemoglobina) e, após a correção, manter reposição oral para normalizar os estoques — exatamente o que a alternativa E descreve. A colonoscopia fica como segundo passo caso a endoscopia alta não encontre a lesão.

A anemia ferropriva é a anemia mais comum na prática clínica e, no idoso, a causa mais frequente é a perda sanguínea crônica pelo trato gastrointestinal. O hemograma clássico mostra hemoglobina baixa, VCM baixo (microcitose), e frequentemente trombocitose reativa — que é o que vemos aqui (plaquetas de 590 mil/mm³). O dado clínico decisivo é a melena (fezes enegrecidas e fétidas), que indica sangramento no trato digestivo alto (acima do ângulo de Treitz). A transfusão prévia de hemácias pode mascarar os exames de ferro (ferritina, ferro sérico), mas isso não muda a conduta: o que importa é achar e tratar a causa do sangramento, não apenas repor ferro.

A conduta em anemia ferropriva com suspeita de sangramento GI segue uma lógica: (1) investigar a fonte — endoscopia digestiva alta é o primeiro exame quando há melena; (2) repor ferro — em anemia grave (Hb < 8 g/dL) ou sintomática, a via endovenosa corrige mais rápido; (3) repor os estoques — após a correção da hemoglobina, manter ferro oral por 3-4 meses para repor a ferritina; (4) complementar a investigação — se a endoscopia alta for normal, a colonoscopia entra para afastar lesão colônica. Essa sequência é o padrão-ouro e é exatamente o que a alternativa E propõe.

A pegadinha central desta questão é a inversão da prioridade: várias alternativas tratam a anemia como se fosse apenas dietética (A e C) ou já partem para colonoscopia sem antes fazer a endoscopia alta (D). O paciente tem melena — isso aponta para o trato digestivo alto, não o baixo. A endoscopia digestiva alta é o primeiro exame. A colonoscopia só vem depois, se a alta for normal. Além disso, a alternativa C erra ao postergar a investigação por 2 anos — inaceitável diante da suspeita de neoplasia. A alternativa B erra ao não tratar a anemia antes de investigar, deixando o paciente com Hb 7,2 g/dL sem reposição. A alternativa A erra ao tratar como anemia dietética, ignorando o sangramento.

Guarde a sequência: melena → endoscopia alta primeiro → reposição de ferro (EV se grave) → manutenção oral → colonoscopia se alta normal. É nessa ordem que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Trata a anemia como puramente dietética, orientando apenas dieta e sulfato ferroso oral por 2-3 meses. Ignora completamente o sangramento gastrointestinal evidenciado pela melena. Em paciente idoso com anemia microcítica e melena, a hipótese de perda crônica é a principal — não se trata com dieta. Além disso, a conduta de "alta ambulatorial" sem investigar a causa é perigosa: pode ser uma neoplasia gástrica ou úlcera sangrante. O erro é não investigar a fonte do sangramento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acerta ao solicitar endoscopia e colonoscopia, mas erra ao não tratar a anemia antes de investigar. O paciente tem Hb 7,2 g/dL — anemia grave. Deixá-lo sem reposição de ferro enquanto aguarda os exames é conduta inadequada. Além disso, a alternativa condiciona a reposição de ferro a resultados normais nos exames, o que é ilógico: a reposição deve começar independentemente do resultado, pois a anemia já está diagnosticada. O erro é postergar o tratamento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Acerta na reposição endovenosa, mas erra gravemente ao postergar a investigação por 2 anos. Diante de melena em idoso, a suspeita de neoplasia gastrointestinal é alta — adiar a endoscopia/colonoscopia por 2 anos é inaceitável e pode permitir a progressão de um câncer. Além disso, a alternativa trata a anemia como dietética no início ("melhorar a dieta"), o que é secundário. O erro é não investigar a causa imediatamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acerta ao solicitar endoscopia e colonoscopia, mas erra ao internar o paciente para tratamento intensivo com ferro EV por 2 meses — desnecessário, pois o paciente está hemodinamicamente estável (FC e PA normais). A anemia grave, embora importante, não exige internação para reposição de ferro. Além disso, a alternativa erra ao encaminhar ao coloproctologista para investigar "câncer em região anal" — a melena indica sangramento alto, não anal. O erro é superdimensionar o tratamento e direcionar a investigação para o local errado.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta e completa: solicitar endoscopia digestiva alta (primeiro exame diante de melena), repor ferro endovenoso por 1 mês (correção rápida da Hb 7,2 g/dL), manter sulfato ferroso oral por 3-4 meses após a correção (para repor os estoques de ferro) e considerar colonoscopia se a endoscopia alta for normal (para completar a investigação do trato digestivo baixo). Essa sequência segue o padrão-ouro de manejo da anemia ferropriva com suspeita de sangramento GI: investigar a fonte, corrigir a anemia, repor estoques e complementar a investigação se necessário.

Gabarito: letra E