GabaritoA — Dosagem de CD25 solúvel >2400 U/mL.
Gabarito: letra A. A linfohistiocitose hemofagocítica (LHH) é uma síndrome hiperinflamatória grave, e o critério diagnóstico correto entre as opções é a dosagem de CD25 solúvel (receptor solúvel de IL-2) > 2.400 U/mL, conforme os critérios do HLH-2004. As demais alternativas apresentam valores que não correspondem aos limiares estabelecidos para o diagnóstico, sendo distratores que confundem com outras condições ou com valores de referência normais.
A LHH, também chamada de síndrome hemofagocítica ou síndrome de ativação macrofágica (quando associada a doenças reumatológicas), é uma doença hiperinflamatória incomum causada por hipercitocinemia grave. Ocorre uma desregulação dos linfócitos T e das células NK, que não conseguem eliminar adequadamente o agente infeccioso ou o antígeno, levando à ativação descontrolada dos macrófagos e à hemofagocitose patológica na medula óssea e em outros tecidos. Clinicamente, manifesta-se com febre, esplenomegalia, citopenias, disfunção hepática, coagulopatia e níveis extremamente elevados de ferritina.
O diagnóstico é baseado nos critérios do HLH-2004, que exigem a presença de 5 dos 8 critérios a seguir: febre; esplenomegalia; citopenias (afetando ≥ 2 linhagens); hipertrigliceridemia e/ou hipofibrinogenemia; hemofagocitose na medula óssea, baço ou linfonodos; atividade de células NK baixa ou ausente; ferritina elevada; e CD25 solúvel elevado. É fundamental conhecer os valores exatos de cada critério, pois a banca explora justamente a troca desses limiares.
A LHH pode ser primária (familiar), de herança autossômica recessiva, mais prevalente em casos de consanguinidade parental, ou secundária, associada a neoplasias malignas (especialmente linfomas), imunodeficiências e infecções, particularmente virais. O tratamento envolve etoposídeo, corticosteroides e outros imunossupressores, sendo o transplante de células-tronco a única opção curativa em casos graves.
A pegadinha central desta questão está nos valores: a banca apresenta números que parecem plausíveis, mas que não correspondem aos limiares diagnósticos da LHH. O candidato que não domina os valores exatos dos critérios do HLH-2004 pode facilmente cair em um dos distratores. Guarde a fronteira entre os valores corretos e os incorretos: é exatamente nela que as alternativas se dividem.
A dosagem de CD25 solúvel (receptor solúvel da interleucina-2, sIL-2R) > 2.400 U/mL é um dos critérios diagnósticos do HLH-2004. Este marcador reflete a ativação intensa dos linfócitos T, característica da hipercitocinemia da LHH. É um dos 8 critérios estabelecidos, e seu valor elevado é altamente sugestivo da síndrome.
A hemoglobina menor que 11,5 g/dL não é um critério diagnóstico da LHH. Embora a anemia seja uma manifestação comum (devido à hemofagocitose e à supressão medular), o critério do HLH-2004 é a presença de citopenias afetando pelo menos duas linhagens (hemoglobina < 9 g/dL, plaquetas < 100.000/mm³ ou neutrófilos < 1.000/mm³). O valor de 11,5 g/dL está próximo do limite inferior da normalidade e não corresponde ao limiar diagnóstico.
Triglicerídeos acima de 190 mg/dL não é o valor correto. O critério do HLH-2004 exige triglicerídeos em jejum ≥ 265 mg/dL (ou 3,0 mmol/L). O valor de 190 mg/dL está dentro da faixa considerada limítrofe ou levemente elevada, mas não atinge o limiar diagnóstico estabelecido. A banca troca o valor real por um número menor, que poderia ser encontrado em outras condições como dislipidemia.
Ferritina maior que 340 ng/mL não é o critério diagnóstico. Na LHH, a ferritina costuma estar extremamente elevada, tipicamente > 1.000 ng/mL, sendo o critério do HLH-2004 ferritina ≥ 500 ng/mL. O valor de 340 ng/mL está abaixo do limiar e pode ser encontrado em processos inflamatórios comuns, não sendo específico para LHH. A banca utiliza um valor que não diferencia a síndrome de outras condições.
A dosagem de ADAMTS13 menor que 1 g/dL não é um critério diagnóstico de LHH. A ADAMTS13 é uma enzima relacionada à púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), não à LHH. Na PTT, a atividade de ADAMTS13 está severamente reduzida (< 10%), mas isso não faz parte dos critérios do HLH-2004. A banca mistura conceitos de diferentes síndromes hematológicas para confundir o candidato.
A banca explora a confusão entre os valores dos critérios diagnósticos da LHH e de outras condições. O candidato que não memorizou os limiares exatos do HLH-2004 pode facilmente marcar a alternativa D (ferritina > 340 ng/mL), que parece razoável, mas está abaixo do valor real (≥ 500 ng/mL). Da mesma forma, a alternativa E mistura a LHH com a PTT, trocando o exame de ADAMTS13 por um critério que não existe na síndrome hemofagocítica. Com treino, você enxerga essas trocas de longe 💪
Para memorizar os critérios do HLH-2004, agrupe-os em categorias: clínicos (febre, esplenomegalia), laboratoriais (citopenias, triglicerídeos ≥ 265 mg/dL, fibrinogênio ≤ 150 mg/dL, ferritina ≥ 500 ng/mL, CD25 solúvel > 2.400 U/mL) e específicos (hemofagocitose na biópsia, atividade de NK baixa). Revise os valores em tabela antes da prova:
Critério | Valor diagnóstico |
|---|---|
Febre | > 38,5 °C |
Esplenomegalia | Presente |
Citopenias | ≥ 2 linhagens (Hb < 9 g/dL, Plaq < 100.000, Neut < 1.000) |
Triglicerídeos | ≥ 265 mg/dL (jejum) |
Fibrinogênio | ≤ 150 mg/dL |
Ferritina | ≥ 500 ng/mL |
CD25 solúvel | > 2.400 U/mL |
Hemofagocitose | Presente na medula/baço/linfonodos |
Atividade NK | Baixa ou ausente |
Gabarito: letra A
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