Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2026

Porfiria cutânea tardia e o tratamento com flebotomia

Gabarito: letra A. A deficiência da enzima uroporfirinogênio descarboxilase (UROD) caracteriza a porfiria cutânea tardia (PCT), uma porfiria hepática crônica que cursa com acúmulo de porfirinas no fígado e na pele. O tratamento de primeira linha é a flebotomia terapêutica, que reduz a sobrecarga de ferro hepático e, consequentemente, a atividade da doença — a base fisiopatológica está na relação entre o ferro e a inibição da UROD.

A porfiria cutânea tardia é a forma mais comum de porfiria e se manifesta com lesões cutâneas fotossensíveis, fragilidade da pele e hiperpigmentação, além de sobrecarga hepática de ferro. A doença está associada a fatores como consumo de álcool, uso de estrogênios, hepatite C e, principalmente, acúmulo de ferro no fígado — daí a lógica da flebotomia: ao remover ferro, reduz-se a inibição da enzima deficiente e o acúmulo de porfirinas. O tratamento é feito com retiradas periódicas de sangue (geralmente 500 mL a cada 1–2 semanas) até que a ferritina sérica atinja níveis baixos, com melhora clínica e bioquímica em poucos meses.

A distinção central que a questão explora é entre as porfirias agudas (como a porfiria aguda intermitente) e as porfirias cutâneas crônicas (como a PCT). Nas formas agudas, o tratamento de escolha é a glicose intravenosa e, em casos refratários, a hemina — ambas atuam regulando a enzima ALAS1, reduzindo a produção de precursores porfíricos. Já na PCT, o problema não é a superprodução aguda de precursores, mas o acúmulo crônico de porfirinas por deficiência da UROD, agravado pelo ferro — por isso a flebotomia é a terapia padrão, e não a glicose ou a hemina.

A banca monta a pegadinha justamente nessa fronteira: o candidato que associa "porfiria" a "glicose intravenosa" ou "hemina" (tratamentos das formas agudas) erra a questão, pois o enunciado descreve especificamente a deficiência da UROD, que define a PCT. Guarde o par: UROD → PCT → flebotomia; ALAS1/porfirias agudas → glicose/hemina.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A flebotomia terapêutica é o tratamento de primeira linha da porfiria cutânea tardia. A remoção periódica de sangue reduz a ferritina e a sobrecarga de ferro hepático, que é um dos principais fatores que inibem a atividade da UROD e perpetuam o acúmulo de porfirinas. É o tratamento que ataca a causa metabólica da doença, com resposta clínica e bioquímica documentada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Corticoide tópico não tem papel no tratamento da PCT. As lesões cutâneas da doença são causadas por deposição de porfirinas na pele e fotossensibilidade, não por um processo inflamatório local que responda a corticoides. O tratamento é sistêmico (flebotomia ou, em casos selecionados, cloroquina em baixas doses), não tópico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Metotrexato é um imunossupressor/antimetabólito usado em doenças autoimunes e neoplasias, sem qualquer indicação nas porfirias. Não há mecanismo fisiopatológico que justifique seu uso na PCT — a doença não é imunomediada, e o metotrexato ainda pode ser hepatotóxico, agravando o quadro hepático.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A glicose intravenosa é o tratamento de escolha para as porfirias agudas (como a porfiria aguda intermitente), pois regula negativamente a ALAS1 e reduz a produção de precursores porfíricos. Na PCT, porém, a deficiência é da UROD (enzima downstream na via), e o acúmulo é crônico, não agudo — a glicose não trata a causa e não é a terapia indicada. É o distrator mais perigoso, pois explora a associação genérica "porfiria → glicose".

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hemina é uma fonte exógena de heme, usada no tratamento de ataques agudos de porfirias hepáticas agudas refratárias à glicose, pois suprime a ALAS1 por feedback negativo. Na PCT, a doença é crônica e cutânea, sem ataques agudos neuroviscerais — a hemina não é indicada e não está incorporada no SUS para essa finalidade.

Gabarito: letra A