Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — INSTITUTO AOCP 2026

Febre sem foco em lactente jovem: conduta na infecção do trato urinário

Gabarito: letra E. Lactente com 45 dias, febre há mais de 24 horas, sinais de toxemia (vômitos, recusa alimentar, irritabilidade) e exame de urina com piúria, nitrito positivo e bacteriúria configura infecção do trato urinário (ITU) com alta probabilidade de pielonefrite, e a idade (< 90 dias) associada a comprometimento do estado geral impõe internamento hospitalar para antibioticoterapia parenteral e monitorização — conduta alinhada às diretrizes de manejo da febre sem foco no lactente jovem.

A febre sem foco em lactentes menores de 90 dias é uma das situações mais delicadas da pediatria, porque o exame clínico é pouco confiável para afastar infecção bacteriana grave (IBG). O raciocínio começa pela estratificação de risco: o lactente é classificado como de baixo ou alto risco para IBG com base em critérios clínicos e laboratoriais. Os critérios de Rochester são a ferramenta clássica: o lactente deve aparentar estar bem, ser previamente hígido, nascido a termo, sem antibioticoterapia perinatal, sem internações prévias, sem doenças crônicas, sem focos infecciosos aparentes, com leucócitos totais entre 5.000 e 15.000/mm³, bastonados < 1.500/mm³ e menos de 10 leucócitos/campo na urina. O lactente do enunciado não preenche esses critérios: tem 45 dias, febre > 24h, vômitos, recusa alimentar e irritabilidade (sinais de toxemia) e urina com 10 leucócitos/campo, nitrito positivo e bactérias abundantes — ou seja, é um lactente de alto risco.

Na ITU, o exame qualitativo de urina (EQU) tem papel fundamental na decisão terapêutica imediata. A combinação de esterase leucocitária, nitrito positivo e microscopia positiva tem sensibilidade de 99,8% para ITU — ou seja, a probabilidade pré-teste é altíssima. O nitrito positivo isoladamente tem especificidade de 98%, o que reforça o diagnóstico. A urocultura é sempre obrigatória para confirmação e identificação do agente, mas não se deve postergar o tratamento aguardando seu resultado quando a suspeita clínica é forte. A conduta correta é coletar a urocultura e iniciar a antibioticoterapia empírica imediatamente.

A escolha entre tratamento oral e parenteral, ambulatorial ou hospitalar, depende da idade e da gravidade. Em lactentes menores de 90 dias com ITU, especialmente com sinais de toxemia, a recomendação é internamento hospitalar para antibioticoterapia parenteral (cefalosporina de terceira geração, como cefotaxima ou ceftriaxona, com ou sem ampicilina para cobertura de Listeria). O tratamento oral ambulatorial é reservado para lactentes maiores, com bom estado geral e baixo risco. No caso, a associação de idade (45 dias), toxemia e EQU fortemente positivo torna o internamento a conduta obrigatória.

A banca explora exatamente a fronteira entre o lactente de baixo risco (que poderia ser tratado ambulatorialmente) e o de alto risco (que exige internação). O lactente do enunciado tem dois fatores de alto risco: idade < 90 dias e sinais de toxemia. Mesmo que a ITU seja o foco identificado, a idade e o comprometimento do estado geral determinam a via parenteral e a monitorização hospitalar. Guarde este critério: idade < 90 dias + toxemia = internamento, independentemente do foco identificado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A urocultura é o padrão-ouro para confirmação diagnóstica e identificação do agente, mas não se deve aguardar seu resultado para iniciar o tratamento quando a suspeita clínica é forte. O EQU com esterase, nitrito e microscopia positivos tem sensibilidade de 99,8%, e a conduta é coletar a urocultura e iniciar a antibioticoterapia empírica imediatamente. Postergar o tratamento aguardando a cultura expõe o lactente a risco de complicações, como bacteriemia e pielonefrite com cicatriz renal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cefalexina é uma cefalosporina de primeira geração, de uso oral, que pode ser opção para ITU não complicada em crianças maiores, mas não é a escolha para lactente < 90 dias com toxemia. Nesse cenário, a conduta é internamento com antibioticoterapia parenteral. Além disso, a cobertura empírica para pielonefrite em lactente jovem deve incluir cefalosporina de terceira geração, não primeira.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A nitrofurantoína é um antibiótico oral com boa ação em ITU baixa (cistite), mas não atinge concentrações adequadas no parênquima renal, sendo ineficaz para pielonefrite. No lactente com febre e toxemia, a suspeita é de pielonefrite, o que contraindica o uso de nitrofurantoína. Além disso, a via oral e o tratamento ambulatorial são inadequados para a idade e gravidade do caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O cefaclor é uma cefalosporina de segunda geração oral, que poderia ser considerada em ITU não complicada de crianças maiores, mas não é a conduta para lactente < 90 dias com toxemia. A necessidade de antibioticoterapia parenteral e monitorização hospitalar supera qualquer opção oral ambulatorial. A escolha empírica hospitalar seria cefalosporina de terceira geração parenteral.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O lactente de 45 dias com febre > 24h, vômitos, recusa alimentar, irritabilidade e EQU fortemente positivo para ITU é um paciente de alto risco para infecção bacteriana grave. A idade < 90 dias e os sinais de toxemia impõem internamento hospitalar para antibioticoterapia parenteral empírica (cefalosporina de terceira geração ± ampicilina), coleta de urocultura, hemocultura e monitorização clínica. Essa é a conduta recomendada pelas diretrizes de manejo da febre sem foco no lactente jovem.

Gabarito: letra E