Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2026

Leucemia Mielomonocítica Juvenil (LMMJ): diagnóstico e prognóstico

Gabarito: letra E. O quadro clínico-laboratorial — criança de 1 ano com febre, hepatoesplenomegalia, palidez, leucocitose com monocitose, trombocitopenia, mielograma com baixa porcentagem de blastos e mutação somática no gene PTPN11 — é altamente sugestivo de leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ), uma neoplasia mieloproliferativa da infância de prognóstico reservado. A alternativa E é a única que combina corretamente o diagnóstico e o prognóstico.

A LMMJ é uma neoplasia mieloproliferativa rara que acomete principalmente crianças menores de 2 anos. Ela se caracteriza pela proliferação clonal de células da linhagem monocítica/mielomonocítica, com infiltração de medula óssea, sangue periférico e órgãos como baço e fígado. A apresentação clássica inclui febre, palidez, hepatoesplenomegalia e, no hemograma, leucocitose com monocitose e trombocitopenia. O mielograma costuma mostrar celularidade aumentada, mas com baixa porcentagem de blastos (geralmente < 20%), o que a distingue da leucemia mieloide aguda (LMA).

O diagnóstico é confirmado por achados clínicos, hematológicos e, principalmente, moleculares. A mutação somática no gene PTPN11 é uma das alterações genéticas mais características da LMMJ, presente em cerca de 35% dos casos. Outras mutações associadas incluem NRAS, KRAS, CBL e NF1. A presença dessa mutação, em conjunto com o quadro clínico, praticamente fecha o diagnóstico.

O prognóstico da LMMJ é reservado. Sem tratamento, a doença é fatal na maioria dos casos. A única terapia potencialmente curativa é o transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas. Fatores de mau prognóstico incluem idade maior que 2 anos, contagem de hemoglobina fetal elevada, plaquetopenia importante e presença de mutações específicas. A quimioterapia convencional, como a usada na LMA, tem eficácia limitada, o que reforça a necessidade de transplante precoce.

A distinção crucial que a banca explora é entre LMMJ e síndrome mielodisplásica (SMD) e leucemia mieloide aguda (LMA). A SMD é mais comum em adultos e se caracteriza por displasia em uma ou mais linhagens, com citopenias e blastos < 20% na medula. A LMA, por sua vez, apresenta ≥ 20% de blastos na medula óssea ou sangue periférico. Na LMMJ, os blastos são tipicamente < 20%, e a monocitose é proeminente, além da presença de mutações específicas como PTPN11. A LMA subtipo M5 (monoblástica) também cursa com monocitose, mas com blastos ≥ 20% e sem a mutação PTPN11 como marcador característico.

Guarde a tríade que decide a questão: criança pequena + monocitose + blastos < 20% + mutação PTPN11 = LMMJ. É exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que o diagnóstico é síndrome mielodisplásica e que o prognóstico é bom. A SMD é uma doença de adultos, e o quadro descrito (criança de 1 ano, monocitose, mutação PTPN11) é típico de LMMJ. Além disso, a SMD tem prognóstico variável, mas não é o diagnóstico correto aqui.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Acerta ao dizer que o prognóstico é reservado, mas erra o diagnóstico ao citar síndrome mielodisplásica. A SMD não se apresenta com monocitose proeminente nem com mutação PTPN11 como marcador. O quadro é de LMMJ.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao diagnosticar leucemia mieloide aguda subtipo M5. A LMA M5 (monoblástica) exige ≥ 20% de blastos na medula óssea, enquanto o mielograma do paciente mostra apenas 4% de blastos. Além disso, a mutação PTPN11 é característica da LMMJ, não da LMA. O prognóstico reservado está correto, mas o diagnóstico não.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acerta o diagnóstico de leucemia mielomonocítica juvenil, mas erra o prognóstico ao classificá-lo como bom. A LMMJ tem prognóstico reservado, com sobrevida curta sem transplante alogênico de células-tronco. A alternativa inverte o prognóstico, que é o ponto central da questão.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta ao combinar o diagnóstico de leucemia mielomonocítica juvenil com o prognóstico reservado. O quadro clínico (criança de 1 ano, febre, hepatoesplenomegalia, palidez), o hemograma (leucocitose com monocitose, trombocitopenia), o mielograma (4% de blastos, abaixo do limiar de 20% para LMA) e a mutação somática no gene PTPN11 são todos compatíveis com LMMJ. O prognóstico é reservado, pois a doença é fatal sem transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas.

Gabarito: letra E