Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2026

Doença hemolítica do recém-nascido: fisiopatologia e gravidade

Gabarito: letra C. A doença hemolítica do recém-nascido (DHRN) por incompatibilidade ABO é, em regra, mais branda que a por Rh, e um dos motivos é exatamente o que a alternativa C afirma: os antígenos A e B são pouco desenvolvidos nas hemácias fetais, o que reduz a intensidade da hemólise. A alternativa A erra ao dizer que a causa mais frequente é o sistema Rh — na prática, a incompatibilidade ABO é a mais comum, embora menos grave; e a alternativa E erra ao atribuir as formas graves a anticorpos IgM, quando são os IgG que atravessam a placenta e causam a doença.

A DHRN é uma anemia hemolítica imune causada pela passagem transplacentária de anticorpos maternos dirigidos contra antígenos eritrocitários fetais. O mecanismo central é a aloimunização materna: a mãe, que não possui determinado antígeno, é sensibilizada por hemácias fetais que expressam esse antígeno (herdado do pai) e passa a produzir anticorpos. Esses anticorpos, da classe IgG, atravessam a barreira placentária (por meio do receptor FcRn), ligam-se às hemácias fetais e promovem sua destruição, predominantemente extravascular, no baço e no fígado fetais — o que leva a anemia, eritroblastose fetal e hiperbilirrubinemia indireta no recém-nascido.

A incompatibilidade ABO é a causa mais frequente de DHRN, mas costuma ser clinicamente leve. Isso se deve a três fatores principais: (1) os antígenos A e B são pouco expressos nas hemácias fetais, como afirma a alternativa C; (2) os anticorpos anti-A e anti-B maternos são predominantemente da classe IgM, que não atravessa a placenta — embora haja fração IgG, ela é menor; e (3) os antígenos A e B estão presentes em outros tecidos fetais, o que "absorve" parte dos anticorpos que chegam à circulação fetal. Já a incompatibilidade Rh (antígeno D) é menos frequente, mas muito mais grave: o antígeno D é totalmente expresso nas hemácias fetais, e os anticorpos anti-D são IgG, atravessam a placenta com facilidade e causam hemólise intensa, podendo levar a hidropsia fetal e óbito.

A distinção entre as classes de imunoglobulina é o ponto-chave para entender a gravidade. A IgM é uma pentâmero grande, que não cruza a placenta — por isso, anticorpos IgM maternos não causam DHRN. A IgG é uma monômero que atravessa ativamente a placenta — é ela a responsável pela doença. Por isso, a alternativa E está duplamente errada: as formas graves são mediadas por IgG, não IgM, e a IgM, por não atravessar a placenta, não causa DHRN. A alternativa B também erra ao afirmar que a maioria dos anti-ABO são IgG — na verdade, a maioria é IgM, e é justamente a presença de IgG anti-A/B (em menor quantidade) que pode causar a forma leve da doença.

A alternativa D erra ao afirmar que a incompatibilidade ABO ocorre a partir da segunda gestação. Na verdade, a DHRN por ABO pode ocorrer já na primeira gestação, porque a mãe frequentemente já possui anticorpos anti-A e anti-B naturais (isoaglutininas), produzidos por exposição a antígenos do ambiente (bactérias, alimentos) — não dependem de sensibilização prévia por gestação. Já a incompatibilidade Rh, por depender de sensibilização prévia (transfusão ou gestação anterior), classicamente ocorre a partir da segunda gestação de feto Rh positivo.

Guarde a fronteira que separa as alternativas: frequência × gravidade e classe de anticorpo × capacidade de atravessar a placenta. A banca mistura esses eixos — a alternativa A troca frequência (ABO é mais frequente) por gravidade (Rh é mais grave); a alternativa E troca a classe de anticorpo que causa a doença (IgG) pela que não atravessa a placenta (IgM).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a causa mais frequente é o sistema Rh. Errado: a causa mais frequente de DHRN é a incompatibilidade ABO, embora seja a menos grave. O sistema Rh (antígeno D) é a causa mais grave, não a mais frequente. A banca inverte frequência e gravidade — armadilha clássica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a maioria dos anticorpos anti-ABO são da classe IgG, o que conferiria menor gravidade. Errado em dois pontos: (1) a maioria dos anticorpos anti-A e anti-B são da classe IgM (isoaglutininas naturais), não IgG; (2) a menor gravidade da DHRN por ABO não se deve à classe predominante dos anticorpos, mas sim à pouca expressão dos antígenos A e B nas hemácias fetais e à presença desses antígenos em outros tecidos, que "absorvem" parte dos anticorpos. A fração IgG anti-A/B, quando presente, é que causa a doença — mas em menor intensidade.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que os antígenos A e B são pouco desenvolvidos nas hemácias fetais, o que confere menor gravidade. Correto: essa é uma das razões pelas quais a DHRN por ABO é mais branda que a por Rh. Com menos antígenos na superfície das hemácias fetais, há menos sítios de ligação para os anticorpos maternos, resultando em hemólise menos intensa. Além disso, os antígenos A e B estão presentes em outros tecidos fetais, que competem pelos anticorpos. É exatamente o contraste com o antígeno D, totalmente expresso nas hemácias fetais, que explica a gravidade da doença Rh.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a incompatibilidade ABO ocorre a partir da segunda gestação. Errado: a DHRN por ABO pode ocorrer já na primeira gestação, pois a mãe já possui anticorpos anti-A e anti-B naturais (isoaglutininas), produzidos independentemente de gestação anterior. A regra de "a partir da segunda gestação" aplica-se à incompatibilidade Rh, que depende de sensibilização prévia (gestação anterior ou transfusão). A banca troca o comportamento das duas incompatibilidades.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que as formas clínicas mais graves da DHRN são mediadas por aloanticorpos da classe IgM. Errado: as formas graves são mediadas por anticorpos da classe IgG, que atravessam a placenta e causam hemólise fetal. A IgM não atravessa a placenta (é uma pentâmero grande) e, portanto, não causa DHRN. A banca inverte a classe de imunoglobulina que tem relevância clínica na doença.

Gabarito: letra C — a única afirmação correta sobre a doença hemolítica do recém-nascido.