Questão de Medicina — Hematologia — INSTITUTO AOCP 2026

Anemia megaloblástica em lactente: deficiência de vitamina B12

Gabarito: letra E. O quadro clínico de atraso do desenvolvimento, fraqueza e irritabilidade, somado ao hemograma com anemia macrocítica e neutrófilos hipersegmentados, é clássico de anemia megaloblástica. A pista decisiva é a mãe vegetariana: em lactentes amamentados exclusivamente ao seio por mães vegetarianas/veganas, a causa mais provável é a deficiência de vitamina B12 (cobalamina), pois o leite materno de mães com baixa ingestão dessa vitamina tem níveis insuficientes para o lactente. A deficiência de ácido fólico (letra D) também causa anemia megaloblástica, mas é menos provável neste contexto e não explica o quadro neurológico típico da carência de B12.

A anemia megaloblástica é um grupo de anemias caracterizadas por defeito na síntese de DNA das células precursoras da medula óssea, resultando em células grandes (macrocíticas) com núcleo imaturo em relação ao citoplasma (assincronismo núcleo-citoplasmático). As duas causas principais são a deficiência de vitamina B12 (cobalamina) e a deficiência de ácido fólico (folato). Ambas comprometem a síntese de timidina, essencial para a replicação do DNA, levando à eritropoese ineficaz e à destruição intramedular dos precursores eritroides.

O hemograma típico mostra anemia macrocítica (VCM > 100 fL), frequentemente com pancitopenia (redução de hemácias, leucócitos e plaquetas) em casos mais graves. No esfregaço de sangue periférico, os achados característicos são macro-ovalócitos (hemácias grandes e ovais) e neutrófilos hipersegmentados (núcleos com 5 ou mais lobos), além de grandes plaquetas. Esses achados morfológicos são tão específicos que praticamente fecham o diagnóstico de anemia megaloblástica antes mesmo da dosagem das vitaminas.

A distinção entre deficiência de B12 e de folato é crucial, pois o tratamento é diferente e a reposição inadequada pode mascarar ou agravar o quadro. A deficiência de vitamina B12 causa manifestações neurológicas (parestesias, perda de propriocepção e vibração, ataxia, demência) devido à desmielinização das colunas dorsais e trato corticoespinhal, que não ocorrem na deficiência isolada de folato. A deficiência de ácido fólico cursa com manifestações semelhantes, porém com repercussão mais acentuada no trato gastrointestinal e sem alterações neurológicas relevantes. Por isso, antes de iniciar a reposição de ácido fólico, é obrigatório descartar a deficiência de B12, pois o folato corrige as alterações hematológicas, mas exacerba as manifestações neurológicas da carência de cobalamina.

No caso do lactente, a história materna de vegetarianismo é o dado epidemiológico que direciona o diagnóstico. Mães vegetarianas, especialmente veganas, podem ter baixos estoques de vitamina B12, e o leite materno reflete essa carência. O lactente em aleitamento materno exclusivo, portanto, está em risco de desenvolver deficiência de B12 já nos primeiros meses de vida. Os sintomas neurológicos (atraso do desenvolvimento, irritabilidade, fraqueza) são a manifestação clássica da carência de cobalamina nessa faixa etária, reforçando o diagnóstico. A deficiência de folato, por sua vez, é mais comum em situações de aumento da demanda (gestação, lactação, hemólise) ou má absorção, e não se relaciona diretamente com o vegetarianismo materno.

A banca explora a confusão entre as duas causas de anemia megaloblástica (B12 vs. folato). O candidato que reconhece a anemia megaloblástica, mas não atenta para o contexto do vegetarianismo materno e para a presença de sintomas neurológicos, pode marcar a letra D. A chave é lembrar que a deficiência de B12 é a causa associada ao vegetarianismo/veganismo e que as manifestações neurológicas são exclusivas da carência de cobalamina, não do folato.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia na infância, mas cursa com anemia microcítica e hipocrômica (VCM < 80 fL), não macrocítica. Os neutrófilos hipersegmentados não são achado da ferropriva; ao contrário, a deficiência de ferro pode cursar com hipossegmentação (desvio à esquerda). O contexto de vegetarianismo materno não é fator de risco para deficiência de ferro no lactente, e os sintomas neurológicos não são típicos dessa carência.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A mielodisplasia (síndrome mielodisplásica) pode cursar com anemia macrocítica, mas é doença rara em lactentes e típica de idosos (> 60 anos). No esfregaço, os achados são de displasia (pseudoanomalia de Pelger-Huet, hemácias em forma de lágrima, blastos), não neutrófilos hipersegmentados. Além disso, não há relação com o vegetarianismo materno. O diagnóstico de mielodisplasia é feito por biópsia de medula óssea, com displasia em ≥ 10% das células.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A talassemia é uma hemoglobinopatia hereditária que cursa com anemia microcítica e hipocrômica (VCM < 80 fL), com hemácias em alvo no esfregaço. Não há neutrófilos hipersegmentados nem relação com o vegetarianismo materno. A talassemia é um diagnóstico diferencial da anemia ferropriva, não da anemia macrocítica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico também causa anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados, mas não é a causa mais provável neste contexto. O vegetarianismo materno é fator de risco para deficiência de B12, não de folato (que é abundante em vegetais). Além disso, a presença de sintomas neurológicos (atraso do desenvolvimento, fraqueza, irritabilidade) é característica da deficiência de B12, não do folato. A deficiência de folato no lactente seria mais provável em situações de prematuridade, hemólise ou má absorção.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 é o diagnóstico mais provável. O lactente amamentado por mãe vegetariana tem risco aumentado de carência de cobalamina, pois o leite materno reflete os baixos estoques maternos. O quadro clínico de atraso do desenvolvimento, fraqueza e irritabilidade reflete as manifestações neurológicas da deficiência de B12, que são exclusivas dessa carência. O hemograma com anemia macrocítica e neutrófilos hipersegmentados confirma a anemia megaloblástica. O diagnóstico é fechado pela combinação de história clínica, achados laboratoriais e resposta ao tratamento com reposição de B12.

Gabarito: letra E