Hepatite B e insuficiência renal: manejo dos análogos nucleos(t)ídeos
Gabarito: letra B. Indivíduos com indicação de tratamento e que apresentem clearance de creatinina abaixo de 60 mL/min ou outro indicativo de alteração renal são candidatos ao uso de análogo alternativo (ETV ou TAF), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hepatite B do Ministério da Saúde. A alternativa B espelha exatamente a indicação de tratamento alternativo ao TDF em caso de alteração renal, sendo a única correta entre as apresentadas.
A questão aborda o manejo terapêutico da hepatite B crônica em pacientes com insuficiência renal, um cenário clínico frequente e de grande relevância prática. O tratamento da hepatite B utiliza análogos nucleos(t)ídeos (AN) — entecavir (ETV), fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) e tenofovir alafenamida (TAF) — que possuem perfis distintos de segurança renal e exigem ajustes de dose ou substituição conforme a função renal do paciente.
O TDF é o tratamento preferencial para hepatite B, mas seu uso prolongado pode causar nefrotoxicidade e hipofosfatemia. Por isso, quando o paciente apresenta alteração renal — definida por clearance de creatinina (ClCr) < 60 mL/min, microalbuminúria ou proteinúria persistente, fosfato sérico < 2,5 mg/dL, redução da TFGe ≥ 25% após início do tratamento, ou uso de terapia imunossupressora/quimioterapia nefrotóxica — está indicada a troca para um análogo alternativo: ETV (com ajuste de dose para ClCr < 50 mL/min) ou TAF (que não necessita de ajuste para ClCr < 50 mL/min, mas não possui dados de segurança em indivíduos com ClCr < 15 mL/min que não estejam em diálise).
A distinção crucial entre os três fármacos está na necessidade de ajuste renal e nas contraindicações específicas. O ETV requer ajuste de dose quando o ClCr é < 50 mL/min. O TDF também requer ajuste para ClCr < 50 mL/min. Já o TAF não necessita de ajuste para ClCr < 50 mL/min, mas é contraindicado em pacientes com ClCr < 15 mL/min que não estejam em hemodiálise, em cirróticos descompensados (Child-Pugh B ou C), em gestantes/lactantes e em menores de 18 anos. Essa diferença é o ponto central que a banca explora nas alternativas.
A pegadinha desta questão está na inversão das recomendações: a banca afirma que o TAF necessita de correção para disfunção renal (quando na verdade não necessita para ClCr < 50 mL/min) e que é indicado em ClCr < 15 mL/min sem diálise (quando é justamente contraindicado nessa situação). O candidato que memoriza superficialmente as contraindicações do TAF pode se confundir, mas o protocolo é claro: TAF não precisa de ajuste para ClCr < 50 mL/min e não deve ser usado em ClCr < 15 mL/min sem hemodiálise.
Guarde a fronteira entre os três análogos — necessidade de ajuste renal, contraindicações e indicações de uso alternativo — pois é exatamente nela que as alternativas se dividem.
Fármaco | Ajuste para ClCr < 50 mL/min | Uso em ClCr < 15 mL/min (sem diálise) | Observação principal |
|---|
Entecavir (ETV) | Requer ajuste de dose | — | Alternativa ao TDF em alteração renal |
Tenofovir desoproxila (TDF) | Requer ajuste de dose | — | Preferencial, mas nefrotóxico; trocar se alteração renal |
Tenofovir alafenamida (TAF) | Não requer ajuste | Contraindicado | Alternativa ao TDF; sem dados de segurança nessa faixa |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A afirmação inverte a realidade clínica. Em pacientes em hemodiálise, os níveis séricos de ALT (alanina aminotransferase) tendem a estar diminuídos, não aumentados, devido à depuração da enzima pela diálise e à deficiência de piridoxina (vitamina B6) comum nesses pacientes. Isso torna a ALT um parâmetro menos fidedigno para avaliar lesão hepática — mas não por estar aumentada, e sim por estar falsamente normal ou baixa. A alternativa erra ao afirmar que há aumento dos níveis de ALT.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta e espelha diretamente o Quadro 6 do PCDT da Hepatite B. A presença de clearance de creatinina < 60 mL/min é um dos critérios de "alteração renal" que indicam tratamento alternativo ao TDF. Nesse cenário, as opções são ETV (com ajuste de dose para ClCr < 50 mL/min) ou TAF (se houve uso prévio de lamivudina). A alternativa B resume exatamente essa indicação: pacientes com indicação de tratamento e alteração renal (ClCr < 60 mL/min ou outro indicativo) são candidatos ao uso de análogo alternativo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A afirmação está errada. Tanto o entecavir (ETV) quanto o fumarato de tenofovir desoproxila (TDF) necessitam de ajuste de dose em pacientes com ClCr < 50 mL/min. O ETV deve ter sua dose ajustada para ClCr < 50 mL/min, e o TDF também requer ajuste nessa condição. A alternativa inverte a regra, afirmando que não há necessidade de ajuste, quando na verdade há.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A afirmação está errada. O tenofovir alafenamida (TAF) não necessita de correção para disfunção renal em pacientes com ClCr ≥ 15 mL/min. O TAF não requer ajuste de dose para ClCr < 50 mL/min, sendo essa uma de suas vantagens sobre o TDF. A alternativa inverte a recomendação, afirmando que o TAF necessita de correção, quando na verdade não necessita para a maioria dos pacientes com disfunção renal.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A afirmação está errada. O tenofovir alafenamida (TAF) é contraindicado em indivíduos com ClCr < 15 mL/min que não estejam em diálise, pois não há dados de segurança nessa população. A alternativa inverte a contraindicação, afirmando que o TAF é indicado nessa situação, quando na verdade é justamente contraindicado.
Gabarito: letra B