Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — INSTITUTO AOCP 2026

Terapia antirretroviral inicial no HIV: esquema preferencial

Gabarito: letra D. Para um paciente adulto virgem de tratamento, sem comorbidades, o esquema preferencial de TARV é a associação de dois ITRN (tenofovir + lamivudina) com um inibidor da integrase (dolutegravir) — exatamente o que a alternativa D traz. Essa recomendação consta do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para manejo da infecção pelo HIV em adultos, do Ministério da Saúde, que define o TDF/3TC + DTG como esquema inicial preferencial.

A terapia antirretroviral (TARV) é o tratamento da infecção pelo HIV, composto pela combinação de medicamentos que suprimem a replicação viral. O esquema inicial deve incluir três medicamentos: dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN) e um terceiro de outra classe — um inibidor da integrase (INI), um inibidor da protease potencializado com ritonavir (IP/r) ou um inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN). A escolha recai sobre o dolutegravir (INI) por sua alta barreira genética, potência e perfil de tolerabilidade, sendo o tenofovir/lamivudina a dupla de ITRN preferencial. O esquema deve ser administrado em dose única diária.

Na prática, o paciente do enunciado — jovem, sem comorbidades, diagnóstico recente — não apresenta contraindicações a nenhum dos fármacos preferenciais. Portanto, aplica-se a regra geral: TDF/3TC + DTG. As alternativas que trocam o dolutegravir por efavirenz (ITRNN) ou que usam abacavir, darunavir ou zidovudina sem indicação específica fogem do esquema preferencial. A exceção que justificaria substituições (intolerância, contraindicação, coinfecção TB-HIV, HIV-2) não está presente no caso.

A pegadinha central desta questão é a memorização do esquema preferencial versus os esquemas alternativos. O candidato que decora apenas "três medicamentos" pode aceitar qualquer combinação, mas a banca cobra a literalidade do PCDT: a dupla TDF/3TC é a preferencial da classe dos ITRN, e o DTG é a escolha dentre os INI. Guarde a estrutura: 2 ITRN (TDF/3TC) + 1 INI (DTG) — é exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa combina abacavir, dolutegravir e efavirenz — três fármacos que não formam o esquema preferencial. O abacavir é uma opção de substituição ao tenofovir (em caso de contraindicação, se teste HLA-B*5701 negativo), e o efavirenz é um ITRNN alternativo ao dolutegravir. Além disso, a associação abacavir + lamivudina + efavirenz é contraindicada se a carga viral estiver acima de 100.000 cópias/mL. O erro está em misturar fármacos de esquemas alternativos sem indicação clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aqui temos darunavir, lamivudina e dolutegravir. O darunavir potencializado com ritonavir (DRV/r) é o IP/r de escolha, mas apenas como substituto do dolutegravir em caso de intolerância ou contraindicação a este. O esquema preferencial não combina dois fármacos da mesma "terceira classe" (INI + IP/r) — a estrutura correta é 2 ITRN + 1 terceiro fármaco. Além disso, falta o tenofovir, que compõe a dupla preferencial de ITRN.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Tenofovir, lamivudina e efavirenz formam um esquema válido, mas alternativo, não preferencial. O efavirenz (ITRNN) é a opção quando há intolerância ou contraindicação ao dolutegravir. O PCDT ressalta que, como o risco de resistência transmitida a efavirenz é relevante no Brasil, essa opção deve ser considerada preferencialmente quando a carga viral ainda está detectável e há possibilidade de genotipagem comprovando susceptibilidade — o que não é o caso do paciente do enunciado, que não tem contraindicação ao DTG.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Tenofovir, lamivudina e dolutegravir é exatamente o esquema preferencial descrito no PCDT para adultos virgens de tratamento. A associação TDF/3TC (dois ITRN) + DTG (INI) é a primeira escolha, em dose única diária, para pacientes sem contraindicações. O paciente do caso — jovem, sem comorbidades — se encaixa perfeitamente nessa indicação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Tenofovir, dolutegravir e zidovudina troca a lamivudina pela zidovudina. A zidovudina (AZT) é um ITRN de substituição ao tenofovir (em caso de contraindicação), não um componente do esquema preferencial. A dupla preferencial de ITRN é tenofovir + lamivudina; a zidovudina entraria apenas em situações específicas, como impossibilidade de uso do tenofovir.

Gabarito: letra D