Doença de Lyme: diagnóstico diferencial em lesão cutânea pós-picada
Gabarito: letra D. A doença de Lyme é a hipótese mais provável: o paciente relata picada por inseto em área de mata e apresenta lesão cutânea pequena, circunscrita e avermelhada — quadro clássico do eritema migratório, lesão inicial característica da doença, transmitida pela picada de carrapato do gênero Ixodes. As demais alternativas (dengue, leishmaniose, hanseníase e chikungunya) apresentam manifestações clínicas e epidemiológicas distintas, como será detalhado.
A doença de Lyme é uma zoonose bacteriana causada pela espiroqueta Borrelia burgdorferi, transmitida pela picada de carrapatos do gênero Ixodes. No Brasil, é considerada uma doença emergente, com casos descritos principalmente nas regiões Sul e Sudeste, incluindo o estado de São Paulo. A manifestação clínica mais característica e precoce é o eritema migratório (ou eritema crônico migratório): uma lesão cutânea que surge no local da picada após um período de incubação de 3 a 30 dias, inicialmente como uma mácula ou pápula avermelhada que se expande centrifugamente, podendo apresentar clareamento central, conferindo aspecto de "alvo" ou "olho de boi". Essa lesão é geralmente única, mas pode haver múltiplas lesões em casos de disseminação.
O diagnóstico é essencialmente clínico-epidemiológico, baseado na história de exposição a áreas de mata/carrapatos e na presença do eritema migratório. Exames sorológicos (ELISA e Western blot) podem auxiliar, mas a sorologia pode ser negativa nas fases iniciais. O tratamento de escolha é a doxiciclina, e o diagnóstico precoce é fundamental para prevenir complicações tardias, como artrite de Lyme, manifestações neurológicas (paralisia facial, meningite) e cardíacas (bloqueio atrioventricular).
A tabela abaixo compara as principais características das doenças listadas nas alternativas, destacando os pontos que as diferenciam:
Característica | Doença de Lyme | Dengue | Leishmaniose | Hanseníase | Chikungunya |
|---|
Agente etiológico | Bactéria (Borrelia burgdorferi) | Vírus (Flavivírus) | Protozoário (Leishmania spp.) | Bactéria (Mycobacterium leprae) | Vírus (Alphavírus) |
Vetor/Transmissão | Picada de carrapato Ixodes | Picada de mosquito Aedes aegypti | Picada de flebotomíneo (Lutzomyia) | Contato interpessoal prolongado | Picada de mosquito Aedes |
Lesão de pele típica | Eritema migratório (lesão única, expansiva, "alvo") | Exantema maculopapular difuso (fase febril) | Úlcera cutânea indolor com bordas elevadas | Mácula/placa hipocrômica ou eritematosa com alteração de sensibilidade | Exantema maculopapular difuso |
Sintomas sistêmicos | Febre, mialgia, artralgia, cefaleia (fase inicial) | Febre alta, mialgia, cefaleia, dor retro-orbital | Febre, emagrecimento, hepatoesplenomegalia (visceral) | Neuropatia periférica, nódulos, deformidades | Febre alta, poliartralgia intensa e simétrica |
Ambiente típico | Áreas de mata, com presença de carrapatos | Áreas urbanas | Áreas rurais e periurbanas | Qualquer área, contato próximo | Áreas urbanas |
A pegadinha desta questão está em associar a picada de inseto em área de mata com doenças transmitidas por mosquitos (dengue, chikungunya) ou com a leishmaniose, que também é transmitida por um inseto (flebotomíneo). No entanto, a descrição da lesão — pequena, circunscrita e avermelhada, no local da picada — é o ponto-chave que direciona para o eritema migratório da doença de Lyme. A hanseníase, por sua vez, não é transmitida por picada de inseto e apresenta lesões com alteração de sensibilidade, o que não é mencionado no caso.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A dengue é uma arbovirose transmitida pela picada do mosquito Aedes aegypti, de hábitos urbanos e diurnos. O quadro clínico típico é de febre alta de início súbito, mialgia, cefaleia, dor retro-orbital, náuseas e exantema, sem uma lesão cutânea única e circunscrita no local da picada. O paciente do caso não apresenta febre ou outros sintomas sistêmicos, apenas a lesão local, o que torna a dengue uma hipótese improvável.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A leishmaniose tegumentar é causada por protozoários do gênero Leishmania e transmitida pela picada da fêmea do flebotomíneo (Lutzomyia), conhecido como mosquito-palha. A lesão típica é uma úlcera com bordas elevadas e fundo granuloso, geralmente indolor, que surge após um período de incubação mais longo (semanas a meses). A lesão descrita no caso — pequena, circunscrita e avermelhada, sem ulceração — não é compatível com a forma tegumentar da leishmaniose.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hanseníase é uma doença bacteriana crônica causada pelo Mycobacterium leprae, transmitida por contato interpessoal prolongado, e não por picada de inseto. As lesões de pele típicas são máculas ou placas hipocrômicas ou eritematosas, com alteração de sensibilidade (anestesia), o que não é descrito no caso. Além disso, o período de incubação é longo (2 a 5 anos ou mais), incompatível com o surgimento da lesão logo após a viagem.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A doença de Lyme é a hipótese mais provável. O paciente relata picada por inseto em área de mata (exposição a carrapatos Ixodes) e apresenta lesão cutânea pequena, circunscrita e avermelhada no local — características do eritema migratório, lesão inicial e mais característica da doença. O diagnóstico é clínico-epidemiológico, e o tratamento precoce com doxiciclina previne complicações tardias.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A chikungunya é uma arbovirose transmitida pelo mosquito Aedes aegypti (mesmo vetor da dengue), de hábitos urbanos. O quadro clínico é de febre alta e poliartralgia intensa e simétrica, frequentemente debilitante, podendo persistir por semanas ou meses. Não há lesão cutânea única e circunscrita no local da picada; o exantema, quando presente, é difuso. O caso descrito não apresenta febre ou artralgia, apenas a lesão local.
Gabarito: letra D — doença de Lyme, pelo quadro clínico de eritema migratório após picada de carrapato em área de mata.