Questão de Medicina — Mastologia — INSTITUTO AOCP 2026

Microcalcificações mamárias: conduta diagnóstica

Gabarito: letra C. Microcalcificações pleomórficas, agrupadas e de aparecimento recente (não presentes no exame anterior) configuram achado suspeito (BI-RADS 4B), com probabilidade intermediária de malignidade — a conduta correta é a biópsia percutânea por estereotaxia para diagnóstico histológico, e não a repetição do exame ou métodos de imagem adicionais. A ultrassonografia e a ressonância magnética não são capazes de caracterizar microcalcificações, e a PAAF não é o método indicado para lesões não palpáveis calcificadas.

O BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) é o sistema de padronização de laudos mamográficos que classifica os achados em categorias de 0 a 6, conforme o risco de malignidade. A categoria 4 é subdividida em 4A (baixa suspeição), 4B (suspeição moderada) e 4C (alta suspeição), todas com indicação de biópsia. No caso apresentado, a paciente tem 64 anos, faixa etária de rastreamento mamográfico, e apresenta microcalcificações pleomórficas — descritas como pequenas, irregulares e de tamanhos variados — na região retroareolar, que não existiam no exame anterior. Esse achado novo e suspeito, classificado como BI-RADS 4B, tem probabilidade de malignidade entre 10% e 50%, o que impõe a confirmação histológica imediata.

A biópsia percutânea por estereotaxia é o procedimento de escolha para lesões não palpáveis visíveis apenas na mamografia, especialmente microcalcificações. A estereotaxia utiliza imagens mamográficas em diferentes angulações para localizar tridimensionalmente a lesão e guiar a agulha de biópsia (core biopsy ou biópsia a vácuo). O material obtido é enviado para análise anatomopatológica, que definirá o diagnóstico definitivo. Esse procedimento é minimamente invasivo, realizado com anestesia local, e apresenta alta acurácia diagnóstica, evitando biópsias cirúrgicas desnecessárias.

A conduta para lesões BI-RADS 4B não admite vigilância — a repetição da mamografia em 6 meses seria apropriada apenas para categorias 3 (provavelmente benignas), e mesmo assim com recomendação de seguimento em 6 meses, não como conduta para uma lesão já classificada como suspeita. O exame físico normal não altera a conduta, pois microcalcificações são, por definição, lesões não palpáveis. A ultrassonografia pode ser útil para avaliar nódulos associados ou guiar biópsia de lesões visíveis ao ultrassom, mas não é o método para caracterizar microcalcificações, que são melhor avaliadas pela mamografia com magnificação. A ressonância magnética, por sua vez, tem alta sensibilidade para câncer invasivo, mas baixa especificidade para microcalcificações, não sendo indicada para sua avaliação inicial. A PAAF (punção aspirativa por agulha fina) é um método citológico, indicado para lesões císticas ou nódulos palpáveis, e não para microcalcificações, pois não permite a avaliação histológica da arquitetura tecidual necessária para o diagnóstico de lesões calcificadas.

A distinção central desta questão está entre os métodos de biópsia e os métodos de imagem: enquanto a mamografia detecta e caracteriza as microcalcificações, o diagnóstico definitivo exige histologia, obtida por biópsia percutânea guiada por estereotaxia. A banca explora a confusão entre o papel de cada exame — imagem para detecção, biópsia para diagnóstico — e a tentação de adiar a conduta diante de um exame físico normal. Guarde essa fronteira: lesão BI-RADS 4B = biópsia imediata, independentemente do exame físico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ultrassonografia mamária não é o método adequado para avaliar microcalcificações, pois estas são melhor caracterizadas pela mamografia com magnificação. O ultrassom tem baixa sensibilidade para microcalcificações isoladas, sendo útil principalmente para avaliar nódulos, cistos ou alterações associadas. No caso, a lesão já foi caracterizada pela mamografia como BI-RADS 4B, e a conduta não é um novo exame de imagem, mas sim a confirmação histológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressonância magnética mamária com contraste não é indicada para avaliação de microcalcificações. A RM tem alta sensibilidade para câncer invasivo e doença multifocal, mas baixa especificidade para microcalcificações, que são melhor visualizadas pela mamografia. Além disso, a RM não substitui a necessidade de biópsia para lesões suspeitas como a do caso, sendo utilizada em situações específicas, como avaliação de extensão de doença já diagnosticada ou rastreamento de pacientes de alto risco.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia percutânea por estereotaxia é o procedimento de escolha para microcalcificações suspeitas não palpáveis, como as descritas (BI-RADS 4B). A estereotaxia permite a localização tridimensional precisa da lesão e a obtenção de fragmentos teciduais para análise histológica, que é o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo. A conduta está alinhada com as diretrizes de detecção precoce do câncer de mama, que recomendam biópsia para lesões classificadas como BI-RADS 4 ou 5.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repetir a mamografia em 6 meses seria conduta para lesões provavelmente benignas (BI-RADS 3), não para uma lesão classificada como BI-RADS 4B, que tem probabilidade intermediária de malignidade e exige confirmação histológica imediata. O exame físico normal não é critério para adiar a investigação, pois microcalcificações são lesões não palpáveis e o exame físico não tem sensibilidade para detectá-las. A vigilância com repetição de exame em curto prazo poderia atrasar o diagnóstico de um possível câncer.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) é um método citológico, indicado para lesões císticas ou nódulos palpáveis, e não para microcalcificações. A PAAF não permite a avaliação histológica da arquitetura tecidual, essencial para o diagnóstico de lesões calcificadas, e tem alta taxa de material insuficiente quando aplicada a microcalcificações. O método correto para biópsia de microcalcificações é a biópsia percutânea com agulha grossa (core biopsy) guiada por estereotaxia, que obtém fragmentos de tecido para análise histológica.

Gabarito: letra C — a conduta correta é a biópsia percutânea por estereotaxia para diagnóstico histológico das microcalcificações BI-RADS 4B.