Questão de Medicina — Mastologia — INSTITUTO AOCP 2026

Lesões intraductais da mama: espectro proliferativo e CDIS

Gabarito: letra C. O Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) é uma proliferação neoplásica de células epiteliais confinada ao sistema ducto-lobular, com atipia citológica variável e tendência intrínseca, mas não obrigatória, à progressão para carcinoma invasivo — exatamente o que a alternativa C descreve. As demais alternativas distorcem conceitos fundamentais da patologia mamária: a hiperplasia ductal habitual não é neoplásica nem tem progressão inevitável; a hiperplasia ductal atípica não é extensa e difusa; o carcinoma microinvasivo é definido por invasão ≤ 1 mm; e a necrose no CDIS tem correlação com grau nuclear e comportamento biológico.

O espectro das lesões proliferativas intraductais da mama é um contínuo que vai da proliferação benigna até o carcinoma in situ, e entender essa gradação é essencial para a conduta clínica. A hiperplasia ductal habitual (HDH) é uma proliferação epitelial benigna, sem atipia citológica, que representa um risco relativo discretamente aumentado (cerca de 1,5 a 2 vezes) para o desenvolvimento futuro de câncer de mama, mas não é uma lesão neoplásica e não progride diretamente para carcinoma invasivo. Já a hiperplasia ductal atípica (HDA) é uma proliferação epitelial com atipia citológica e arquitetural, porém limitada e focal, geralmente envolvendo um ou poucos ductos, com risco relativo aumentado (cerca de 4 a 5 vezes) — mas também não é uma lesão extensa e difusa, e não é considerada uma neoplasia maligna.

O CDIS representa o estágio mais inicial do câncer de mama, sendo uma proliferação neoplásica de células epiteliais malignas que permanece confinada ao sistema ducto-lobular, sem ultrapassar a membrana basal. A progressão para carcinoma invasivo ocorre em uma proporção significativa dos casos (estima-se que 15 a 50% dos CDIS progridam para doença invasiva se não tratados), mas não é inevitável — daí a expressão "tendência intrínseca, mas não obrigatória". O CDIS é classificado como Tis (Estágio 0) e, por definição, não tem capacidade de disseminação sistêmica enquanto não houver invasão. O tratamento padrão inclui excisão com margens negativas e, frequentemente, radioterapia adjuvante, com taxas de cura muito elevadas.

A graduação nuclear do CDIS é um dos principais fatores prognósticos: lesões de baixo grau nuclear tendem a ter comportamento mais indolente, enquanto lesões de alto grau nuclear estão associadas a maior risco de progressão e recorrência. A presença de necrose (particularmente a necrose comedo) é um marcador de maior agressividade, correlacionando-se com grau nuclear mais alto e pior prognóstico. O carcinoma microinvasivo, por sua vez, é definido pela presença de focos de invasão com até 1 mm em sua maior dimensão, geralmente associado a CDIS extenso — e não a invasão maior que 2 mm, como afirma a alternativa D.

A pegadinha central desta questão é a confusão entre os diferentes graus do espectro proliferativo: a banca troca as características de cada lesão (HDH, HDA, CDIS, microinvasão) para testar se o candidato domina as definições precisas. O critério decisivo é a combinação de três elementos: (1) presença ou ausência de atipia citológica, (2) extensão da proliferação (focal vs. difusa) e (3) presença ou ausência de invasão da membrana basal. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hiperplasia ductal habitual (HDH) é uma proliferação epitelial benigna, sem atipia citológica, e não é uma lesão neoplásica. O erro está em chamá-la de "proliferação epitelial neoplásica" e em afirmar que apresenta "risco aumentado e inevitável de progressão para carcinoma invasivo". A HDH confere um risco relativo discretamente aumentado (cerca de 1,5 a 2 vezes) para o desenvolvimento futuro de câncer de mama, mas não é uma lesão pré-maligna obrigatória e não progride diretamente para carcinoma invasivo. A lesão com risco aumentado e potencial de progressão é a hiperplasia ductal atípica (HDA), que já apresenta atipia citológica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hiperplasia ductal atípica (HDA) é uma proliferação epitelial com atipia citológica e arquitetural, porém limitada e focal, geralmente envolvendo um ou poucos ductos — não é "extensa e difusa, envolvendo múltiplos ductos e lóbulos". A descrição de proliferação extensa e difusa envolvendo múltiplos ductos e lóbulos corresponde mais ao espectro do CDIS extenso ou à hiperplasia ductal florida, não à HDA. A HDA é uma lesão de risco (risco relativo de 4 a 5 vezes), mas não é uma neoplasia maligna e não é difusa.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa C descreve com precisão o Carcinoma Ductal In Situ (CDIS): proliferação neoplásica de células epiteliais confinada ao sistema ducto-lobular, com atipia citológica variável (de baixo a alto grau nuclear) e tendência intrínseca, mas não obrigatória, à progressão para carcinoma invasivo. Essa definição está alinhada com a literatura: o CDIS é o estágio mais inicial do câncer de mama (Tis, Estágio 0), não ultrapassa a membrana basal e, embora uma proporção significativa (15 a 50%) possa progredir para doença invasiva, essa progressão não é inevitável. A palavra-chave é "não obrigatória" — exatamente o que torna a alternativa correta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O carcinoma microinvasivo é definido como invasão de até 1 mm em sua maior dimensão, não "maior que 2 mm". A alternativa inverte o limiar: invasão maior que 2 mm já caracteriza carcinoma invasivo franco (pT1a é definido como invasão > 1 mm e ≤ 5 mm). Além disso, o carcinoma microinvasivo ocorre principalmente em associação a CDIS de alto grau nuclear, não de baixo grau — a microinvasão é mais frequentemente encontrada em lesões de alto grau, frequentemente com necrose comedo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A presença de necrose no CDIS tem correlação significativa com a graduação nuclear e influencia o comportamento biológico da lesão. A necrose comedo é característica de CDIS de alto grau nuclear e está associada a maior risco de recorrência e progressão. A alternativa nega exatamente essa correlação, invertendo o conhecimento estabelecido sobre o prognóstico do CDIS.

Fechamento: A questão testa o domínio do espectro das lesões intraductais da mama, da hiperplasia benigna ao carcinoma in situ. A chave é lembrar que: HDH = benigna, sem atipia; HDA = atipia focal, lesão de risco; CDIS = neoplasia confinada, progressão possível mas não obrigatória; microinvasão = invasão ≤ 1 mm, associada a CDIS de alto grau; necrose = marcador de agressividade. A alternativa C é a única que descreve corretamente o CDIS, sendo o gabarito da questão.

Gabarito: letra C