Questão de Medicina — Mastologia — INSTITUTO AOCP 2026

Manejo de pacientes de alto risco para câncer de mama

Gabarito: letra B. A mastectomia profilática é uma medida extrema, reservada a mulheres com risco acentuado de câncer de mama ao longo da vida, geralmente definido como 30% ou mais — critério que a alternativa B reproduz corretamente. As demais alternativas distorcem conceitos fundamentais do manejo de alto risco, como a definição de risco, a necessidade de aconselhamento, o papel da ressonância no rastreamento e as indicações da quimioprevenção.

O manejo de pacientes de alto risco para câncer de mama é um tema central na mastologia e na oncologia preventiva. O primeiro passo é entender o que define uma mulher como de alto risco. Não se trata apenas de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 — embora essas sejam as mais conhecidas e de maior penetrância. O risco aumentado também é determinado por história familiar significativa (dois ou mais casos de câncer de mama e/ou ovário no mesmo ramo da família, em parentes de 1º ou 2º grau, com diagnóstico antes dos 50 anos), história pessoal de neoplasia mamária, lesões precursoras de alto risco (como hiperplasia ductal atípica ou carcinoma lobular in situ), radioterapia torácica prévia e outros fatores. Aproximadamente 10% da população feminina pode ser considerada de alto risco, e cerca de 30% dessas mulheres desenvolvem a doença ao longo da vida.

Para essas pacientes, o manejo envolve uma abordagem multifacetada: rastreamento intensificado, aconselhamento sobre hábitos de vida, quimioprevenção e, em casos selecionados, cirurgias profiláticas. O rastreamento de alto risco não se limita à mamografia e à ultrassonografia — a ressonância magnética das mamas é um componente essencial, pois apresenta maior sensibilidade na detecção de cânceres em mulheres com risco elevado, especialmente nas portadoras de mutação BRCA. A quimioprevenção com moduladores seletivos do receptor de estrogênio (SERMs), como tamoxifeno e raloxifeno, é uma opção válida para redução de risco em mulheres de alto risco, desde que avaliados os riscos e benefícios individuais — o risco de eventos tromboembólicos é uma contraindicação relativa, não absoluta, e não invalida a indicação em todas as pacientes.

A mastectomia profilática, por sua vez, é a medida mais agressiva e deve ser reservada a um grupo muito específico: mulheres com risco acentuado ao longo da vida, geralmente definido como 30% ou mais, ou portadoras de mutações de alta penetrância, como BRCA1/BRCA2. A decisão é compartilhada, considerando o risco genético, a história familiar, a densidade mamária, a idade e as preferências da paciente, após aconselhamento genético e discussão das alternativas menos invasivas.

A pegadinha central desta questão está na alternativa A, que restringe indevidamente o conceito de alto risco apenas às mutações BRCA — ignorando os demais critérios de risco elevado. A banca explora a associação automática entre "alto risco" e "BRCA", que é real, mas não exclusiva. Guarde a fronteira entre fatores de risco (que definem o grupo de alto risco) e medidas de manejo (rastreamento, quimioprevenção, cirurgia profilática): é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que apenas mulheres com mutação BRCA1 e BRCA2 são classificadas como alto risco. Erro de exclusividade: o alto risco é definido por múltiplos critérios, incluindo história familiar significativa (dois ou mais casos de mama/ovário no mesmo ramo familiar, antes dos 50 anos), história pessoal de câncer de mama, lesões precursoras de alto risco e radioterapia torácica prévia. As mutações BRCA são o exemplo mais conhecido, mas não o único — a alternativa comete uma generalização indevida.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A mastectomia profilática é indicada para mulheres com risco acentuado ao longo da vida, definido como 30% ou mais. Esse é o critério consagrado nas diretrizes de manejo de alto risco (como as da NCCN e da Sociedade Americana de Oncologia Clínica). A alternativa está correta ao reservar a cirurgia profilática a esse grupo de risco elevado, após aconselhamento genético e discussão das alternativas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que mulheres de alto risco não precisam de aconselhamento sobre mudança de hábitos de vida. Erro conceitual: o aconselhamento sobre hábitos de vida (dieta, atividade física, controle de peso, moderação no álcool, aleitamento materno) é parte integrante do manejo de qualquer paciente de alto risco. Embora o impacto seja menor que o das medidas de rastreamento e quimioprevenção, a orientação sobre fatores modificáveis é sempre recomendada — a alternativa contraria a prática clínica e as diretrizes de prevenção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o rastreamento de alto risco inclui ultrassom e mamografia, sendo a ressonância dispensável na maioria dos casos. Erro de omissão: a ressonância magnética das mamas é um componente essencial do rastreamento de alto risco, com sensibilidade significativamente maior que a mamografia e a ultrassonografia, especialmente em mulheres com mutação BRCA ou história familiar forte. A RM é recomendada anualmente, em complemento à mamografia, para a maioria das pacientes de alto risco — não é dispensável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a quimioprevenção com tamoxifeno ou raloxifeno é contraindicada em mulheres de alto risco devido ao risco de eventos tromboembólicos. Erro de contraindicação absoluta: o risco de eventos tromboembólicos é uma contraindicação relativa, não absoluta. A quimioprevenção com SERMs é uma opção válida para redução de risco em mulheres de alto risco, desde que avaliados os riscos e benefícios individuais — a decisão é compartilhada, considerando idade, risco trombótico, densidade mamária e preferências da paciente. A alternativa transforma uma ressalva em proibição, o que é incorreto.

Gabarito: letra B — a mastectomia profilática é reservada a mulheres com risco acentuado em toda a vida (30% ou mais).