Questão de Medicina — Cirurgia Geral — INSTITUTO AOCP 2026

Fasciíte necrosante: emergência cirúrgica

Gabarito: letra D. O quadro descrito — dor intensa e desproporcional aos achados cutâneos, eritema difuso, bolhas hemorrágicas, crepitação, febre e instabilidade hemodinâmica em paciente diabético — é clássico de fasciíte necrosante, uma emergência cirúrgica que exige desbridamento cirúrgico imediato associado a antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro. Qualquer conduta que postergue a cirurgia (aguardar exames de imagem, observar, tratar ambulatorialmente) aumenta drasticamente a mortalidade.

A fasciíte necrosante é uma infecção rapidamente progressiva que destrói a fáscia profunda e o tecido subcutâneo, com trombose dos vasos perfurantes e necrose tecidual. O diagnóstico é essencialmente clínico: a dor é desproporcional aos achados cutâneos, e a crepitação indica presença de gás nos tecidos, sinal de infecção por germes anaeróbios ou gram-negativos produtores de gás. O paciente diabético é particularmente susceptível, e a obesidade agrava o risco. A tríade clássica inclui dor intensa, edema e eritema que progridem rapidamente, além de bolhas hemorrágicas e necrose cutânea em fases avançadas.

O tratamento é uma corrida contra o tempo. A cirurgia de exploração e desbridamento é o pilar do manejo, pois remove o tecido necrótico, interrompe a progressão da infecção e permite a coleta de material para cultura. A antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro deve ser iniciada imediatamente, cobrindo gram-positivos, gram-negativos e anaeróbios. O suporte hemodinâmico com reposição volêmica e, se necessário, vasopressores, é fundamental, pois a sepse grave e o choque séptico são complicações frequentes.

A principal pegadinha desta questão é a tentação de aguardar exames de imagem antes de intervir. Embora a tomografia possa confirmar o diagnóstico, a demora na cirurgia é o fator que mais aumenta a mortalidade. O exame de imagem não deve retardar o desbridamento em um paciente com quadro clínico inequívoco. Da mesma forma, tratar como celulite com antibiótico oral ou observar o paciente são condutas inadequadas e potencialmente fatais.

Guarde a fronteira entre celulite (infecção superficial, tratada clinicamente) e fasciíte necrosante (infecção profunda, emergência cirúrgica): é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de dor desproporcional, bolhas hemorrágicas, crepitação e instabilidade hemodinâmica aponta para a segunda.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar cefalexina via oral e agendar reavaliação ambulatorial é conduta para celulite leve em paciente estável. No caso, há sinais de sepse (PA 92×58, FC 118, T 38,9 °C) e crepitação, indicando infecção necrosante que exige internação, antibiótico intravenoso e cirurgia. Tratar ambulatorialmente um quadro de fasciíte necrosante é erro grave que pode levar ao óbito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar apenas ultrassom de partes moles e observar por 24 horas é inadequado. O ultrassom pode até identificar coleções, mas não exclui fasciíte necrosante, e a observação prolongada permite a progressão da infecção. A conduta expectante é contraindicada em um paciente com sinais de sepse e crepitação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar tomografia ou ressonância e aguardar o laudo antes de qualquer intervenção é um erro crítico. Embora a tomografia possa demonstrar gás nos tecidos e espessamento fascial, o diagnóstico é clínico, e a demora cirúrgica aumenta a mortalidade. Em paciente instável com quadro clássico, a cirurgia não deve ser adiada por exames de imagem.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Acionar imediatamente a cirurgia para exploração e desbridamento, associando antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, é a conduta correta. O desbridamento cirúrgico precoce é o tratamento definitivo da fasciíte necrosante, removendo o tecido necrótico e interrompendo a progressão. A antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro cobre os agentes mais comuns (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, anaeróbios e gram-negativos) e deve ser iniciada imediatamente, sem aguardar cultura.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar heparina plena por alto risco de trombose venosa profunda e observar é um erro de diagnóstico. O quadro não sugere TVP, mas sim infecção necrosante. A anticoagulação plena em um paciente com sepse e possível necessidade cirúrgica aumenta o risco de sangramento e não trata a causa. A observação, novamente, é contraindicada.

Gabarito: letra D