Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Gestação ectópica complicada: conduta na emergência

Gabarito: letra D. A paciente apresenta gestação ectópica rota/complicada — hCG positivo (3.250 mIU/mL), massa anexial complexa, líquido livre pélvico, dor à mobilização cervical e instabilidade hemodinâmica incipiente (FC 104 bpm) —, o que impõe intervenção cirúrgica imediata, pois o quadro indica sangramento ativo e risco de choque. A conduta conservadora (metotrexato ou observação) é contraindicada na presença de instabilidade ou sinais de rotura.

A gestação ectópica é a implantação do embrião fora da cavidade endometrial, mais comumente na tuba uterina. O diagnóstico se baseia na combinação de hCG sérico, ultrassonografia transvaginal e quadro clínico. O limiar discriminatório do hCG (geralmente entre 1.500 e 2.000 mIU/mL) é o valor acima do qual, na ausência de gestação intrauterina visível ao ultrassom, a gestação ectópica é altamente provável. Nesta paciente, o hCG de 3.250 mIU/mL está bem acima desse limiar, e o ultrassom já mostra massa anexial complexa e líquido livre — sinais de rotura ou iminência de rotura.

A conduta na gestação ectópica depende de três fatores: estabilidade hemodinâmica, viabilidade do tratamento clínico e presença de sinais de rotura. O tratamento medicamentoso com metotrexato é reservado para pacientes hemodinamicamente estáveis, com massa ectópica pequena (geralmente < 3,5 cm), sem batimentos cardíacos fetais e sem evidência de sangramento intra-abdominal significativo. A conduta expectante (observação) é ainda mais restrita, aplicável apenas a casos com hCG baixo e declinante, sem sintomas. Já a cirurgia (salpingectomia ou salpingostomia, preferencialmente por via laparoscópica) é indicada quando há instabilidade hemodinâmica, sinais de rotura, falha do tratamento clínico ou contraindicação ao metotrexato.

Neste caso, a presença de líquido livre pélvico ao ultrassom, associada a dor à mobilização cervical (sinal de irritação peritoneal) e taquicardia, sugere fortemente rotura tubária com hemoperitônio. A paciente está em risco iminente de choque hipovolêmico. A conduta correta é preparar a cirurgia imediata, com estabilização hemodinâmica simultânea (acesso venoso, reposição volêmica criteriosa e reserva de hemoderivados). Não há espaço para repetir exames, dosagem seriada de hCG ou observação prolongada — cada minuto de atraso aumenta a morbimortalidade.

A pegadinha central desta questão é a tentação de seguir o algoritmo de investigação diagnóstica (repetir hCG, correlacionar com limiar) quando, na verdade, o quadro já é de urgência cirúrgica. O hCG seriado em 48 horas é útil apenas em casos de gestação de localização incerta, sem sinais de rotura e com paciente estável. Aqui, o diagnóstico de gestação ectópica complicada já está estabelecido pelos achados clínicos e ultrassonográficos — a conduta é cirúrgica.

Guarde o critério decisivo: estabilidade hemodinâmica + ausência de sinais de rotura permitem tratamento clínico; instabilidade ou sinais de rotura (líquido livre, dor à mobilização cervical, taquicardia) impõem cirurgia imediata. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Correlacionar o hCG com o limiar discriminatório e repetir o exame de imagem é parte da investigação diagnóstica inicial, mas não é a conduta imediata quando já há sinais de rotura e instabilidade. Repetir exames atrasaria a intervenção cirúrgica necessária. O limiar discriminatório já foi ultrapassado (hCG 3.250 mIU/mL) e o ultrassom já mostra massa anexial complexa com líquido livre — o diagnóstico está essencialmente fechado.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dosagem seriada de hCG em 48 horas é útil para avaliar a evolução de uma gestação de localização incerta ou para monitorar a resolução após tratamento com metotrexato. Não se aplica a uma paciente com sinais de rotura e instabilidade hemodinâmica, pois o atraso de 48 horas pode ser fatal. A conduta expectante com hCG seriado é contraindicada na suspeita de gestação ectópica rota.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O metotrexato em dose única é uma opção para gestação ectópica não rota, com paciente estável, massa pequena e hCG abaixo de 5.000 mIU/mL (alguns protocolos). Aqui, a presença de líquido livre pélvico e taquicardia indica rotura ou iminência de rotura — o metotrexato é contraindicado nesse cenário, pois não trata o sangramento ativo e pode agravar o quadro. Além disso, a alternativa menciona "sem necessidade de estabilização prévia", o que é um erro grave: qualquer conduta exige estabilização hemodinâmica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem alta probabilidade de gestação ectópica complicada (rota): hCG positivo, massa anexial complexa, líquido livre pélvico, dor à mobilização cervical e taquicardia. Esses achados indicam hemoperitônio e risco iminente de choque. A conduta é intervenção cirúrgica imediata (salpingectomia ou salpingostomia, preferencialmente por laparoscopia), com estabilização hemodinâmica simultânea. A cirurgia é o tratamento definitivo para gestação ectópica rota.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Analgesia e observação clínica por 6 a 12 horas são totalmente inadequadas. A analgesia é importante para o conforto, mas não trata a causa — o sangramento ativo da gestação ectópica rota. A observação prolongada em paciente com sinais de rotura e instabilidade incipiente pode levar ao choque hipovolêmico e à morte. A conduta é cirúrgica imediata.

Gabarito: letra D — a paciente apresenta gestação ectópica rota com sinais de instabilidade, exigindo cirurgia imediata.