Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Síndrome de Lise Tumoral e Hipercalemia Emergencial

Gabarito: letra E. O paciente apresenta síndrome de lise tumoral (SLT) com hipercalemia grave (K⁺ 6,4 mEq/L) e arritmia ventricular — indicação formal de tratamento emergencial com estabilização de membrana (cálcio), medidas translocacionais (insulina+glicose) e redução do ácido úrico com rasburicase. A conduta imediata é iniciar rasburicase e tratar a hipercalemia de forma emergencial.

A síndrome de lise tumoral é uma emergência oncológica causada pela destruição maciça de células tumorais, liberando potássio, fósforo e ácido úrico no sangue. Ocorre tipicamente 12 a 72 horas após o início da quimioterapia em tumores de alta proliferação, como o linfoma difuso de grandes células B volumoso. O quadro clínico é dominado pelas consequências metabólicas: hipercalemia (arritmias, fraqueza), hiperfosfatemia, hiperuricemia (lesão renal por cristais de urato) e hipocalcemia (por precipitação com fosfato).

A hipercalemia é a complicação mais imediatamente letal. O potássio de 6,4 mEq/L, associado a arritmia ventricular, configura emergência — o tratamento deve ser iniciado imediatamente, em paralelo à correção da causa. As medidas se dividem em três pilares: (1) estabilização da membrana do miocárdio com cálcio IV (protege contra arritmias fatais, mas não reduz o K⁺); (2) medidas translocacionais que deslocam o K⁺ para o intracelular (insulina + glicose, β₂-agonista inalatório, bicarbonato em acidose); (3) medidas de remoção do K⁺ do corpo (diuréticos de alça, resinas de troca, hemodiálise).

A rasburicase é a enzima recombinante que converte o ácido úrico em alantoína (solúvel e excretável), sendo o tratamento de escolha para hiperuricemia grave na SLT, especialmente quando há disfunção renal (creatinina 2,1 mg/dL) — o alopurinol, alternativa, apenas bloqueia a produção futura e não age sobre o urato já formado. A hipocalcemia (Ca²⁺ 6,7 mg/dL) é secundária à hiperfosfatemia e não deve ser corrigida agressivamente com cálcio IV, pois isso aumentaria o risco de precipitação de fosfato de cálcio nos tecidos — o cálcio IV fica reservado para a emergência hipercalêmica (estabilização de membrana), não para repor o cálcio sérico.

A pegadinha central desta questão é a hierarquia de prioridades: o paciente tem múltiplas alterações laboratoriais, mas a que ameaça a vida imediatamente é a hipercalemia com arritmia. O candidato pode se perder tentando corrigir cada alteração isoladamente, quando a conduta correta é tratar a emergência hipercalêmica e a causa (SLT) de forma simultânea e agressiva. A alternativa E é a única que contempla os dois pilares essenciais: rasburicase (tratamento da SLT) e tratamento emergencial da hipercalemia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O bicarbonato de sódio é uma medida translocacional que desloca o K⁺ para o intracelular, mas tem eficácia limitada e não é a conduta de primeira linha na emergência hipercalêmica, especialmente sem acidose metabólica documentada. Além disso, não trata a hiperuricemia (causa da SLT) e pode agravar a hipocalcemia por precipitação. A alcalinização urinária com bicarbonato é controversa na SLT e não substitui a rasburicase.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender a quimioterapia e observar é conduta passiva incompatível com uma emergência metabólica. A SLT já está instalada (18h após quimio) e a hipercalemia com arritmia exige intervenção imediata. Observar evolução sem tratar é negligência — o paciente está em risco iminente de morte por arritmia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Hidratação vigorosa é parte do manejo da SLT (aumenta excreção renal de urato e fosfato), mas a furosemida como medida isolada é inadequada na emergência hipercalêmica — o efeito caliurético é questionável no curto prazo e não deve ser usado como medida isolada. Além disso, não trata a hiperuricemia e pode agravar a hipocalcemia. A hidratação é coadjuvante, não a conduta imediata principal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repor cálcio IV agressivamente para corrigir hipocalcemia é erro grave. A hipocalcemia na SLT é secundária à hiperfosfatemia (precipitação de fosfato de cálcio) e a reposição agressiva aumenta o risco de precipitação tecidual e nefrocalcinose. O cálcio IV é usado apenas como estabilizador de membrana na emergência hipercalêmica (10-20 mL de gluconato a 10%), não para normalizar o cálcio sérico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta imediata correta é dupla: (1) tratar a hipercalemia emergencial (K⁺ 6,4 mEq/L + arritmia) com estabilização de membrana (cálcio IV), medidas translocacionais (insulina + glicose) e, se necessário, diálise; (2) tratar a causa — SLT — com rasburicase para reduzir rapidamente o ácido úrico (11 mg/dL) e prevenir lesão renal adicional. A rasburicase é o agente de escolha na hiperuricemia grave com disfunção renal, pois degrada o urato já formado.

Gabarito: letra E