Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Pancreatite aguda: manejo inicial

Gabarito: letra B. Na pancreatite aguda, a estratégia inicial correta é iniciar reposição volêmica com cristaloide balanceado (Ringer-lactato), analgesia e avaliação de gravidade — conduta que espelha as diretrizes atuais, que recomendam ressuscitação volêmica titulada e precoce, mas não agressiva, além de analgesia adequada. As demais alternativas propõem intervenções precipitadas ou inadequadas para a fase inicial, como reposição volêmica agressiva em bolus repetidos, TC imediata, antibioticoterapia empírica ou drenagem percutânea precoce.

A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas, desencadeado na maioria das vezes por litíase biliar ou etilismo, como no caso da paciente. O diagnóstico é clínico-laboratorial e se baseia em dois de três critérios: dor abdominal superior típica, elevação de amilase e/ou lipase acima de três vezes o limite superior da normalidade e alteração de imagem compatível. No caso apresentado, a paciente preenche os dois primeiros critérios (dor epigástrica irradiada para dorso + amilase 1800 U/L e lipase > 3× LSN), confirmando o diagnóstico sem necessidade imediata de tomografia.

O manejo inicial da pancreatite aguda tem três pilares: suporte volêmico, analgesia e avaliação de gravidade. A reposição volêmica é fundamental porque há hipovolemia por vasodilatação, aumento da permeabilidade capilar, vômitos e perdas insensíveis. Contudo, a infusão deve ser feita de forma controlada e titulada, com cristaloides balanceados (preferencialmente Ringer-lactato), pois a ressuscitação agressiva e não individualizada está associada a piores desfechos, como síndrome compartimental abdominal, injúria renal aguda e complicações pulmonares. A analgesia é essencial, pois a dor é intensa e contribui para o desconforto e instabilidade; opioides são a base do tratamento. A avaliação de gravidade, por sua vez, permite estratificar o risco e direcionar o paciente para unidade de terapia intensiva quando necessário, utilizando escores como SIRS, APACHE II ou BISAP.

A tomografia computadorizada contrastada não é indicada na admissão para confirmar o diagnóstico, pois o diagnóstico já foi feito pelos critérios clínicos e laboratoriais; a TC é reservada para casos de dúvida diagnóstica, falha de melhora em 48–72 horas ou suspeita de complicações (necrose, coleções). A antibioticoterapia profilática não é recomendada, pois não previne necrose infectada e pode selecionar germes resistentes; antibióticos são indicados apenas se houver infecção documentada ou forte suspeita. A drenagem percutânea imediata é contraindicada na necrose estéril, sendo indicada apenas para coleções infectadas ou sintomáticas, e geralmente após a fase inicial de estabilização.

A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar a hipotensão com reposição volêmica agressiva em bolus, como se fosse um choque hemorrágico. Na pancreatite aguda, a ressuscitação deve ser criteriosa, com metas de PAM > 65 mmHg e diurese > 0,5 mL/kg/h, mas sem exageros. A banca explora exatamente essa confusão entre "repor volume" e "repor volume agressivamente".

Guarde o tripé do manejo inicial: cristaloide balanceado + analgesia + avaliação de gravidade. É esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A reposição volêmica agressiva com solução salina em bolus repetidos por 6 horas é prejudicial. Embora a hipovolemia seja comum, a ressuscitação deve ser feita com cristaloides balanceados (Ringer-lactato), não com solução salina 0,9% em excesso, e de forma titulada, não agressiva. Estudos mostram que expansões volêmicas muito agressivas estão associadas a piores desfechos, como síndrome compartimental abdominal, injúria renal aguda e complicações pulmonares. O erro está em "agressiva" e "bolus repetidos" — a conduta correta é infusão controlada e monitorizada.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta inicial correta. O cristaloide balanceado (Ringer-lactato) é preferível ao soro fisiológico por menor incidência de acidose metabólica hiperclorêmica e SIRS. A analgesia é essencial para o conforto e estabilidade hemodinâmica. A avaliação de gravidade (escores como SIRS, APACHE II, BISAP) permite estratificar o risco e direcionar o manejo, incluindo a necessidade de UTI. Essa tríade — reposição volêmica balanceada, analgesia e avaliação de gravidade — é o padrão ouro do manejo inicial da pancreatite aguda.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A TC contrastada imediata não é indicada para confirmar pancreatite, pois o diagnóstico já foi estabelecido pelos critérios clínicos e laboratoriais (dor típica + amilase/lipase > 3× LSN). A TC é reservada para casos de dúvida diagnóstica, ausência de melhora em 48–72 horas ou suspeita de complicações (necrose, coleções). Realizá-la precocemente expõe o paciente à radiação e contraste sem benefício imediato, e pode subestimar a necrose que ainda não se desenvolveu completamente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia empírica não é recomendada para prevenção de necrose infectada. Estudos não demonstram benefício na profilaxia antibiótica, e seu uso indiscriminado aumenta o risco de resistência bacteriana e infecções fúngicas. Antibióticos são indicados apenas quando há infecção documentada (hemocultura positiva, necrose infectada confirmada por punção) ou forte suspeita clínica, como febre persistente após a primeira semana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A drenagem percutânea imediata é contraindicada na suspeita de necrose estéril. A necrose estéril não deve ser drenada precocemente, pois a intervenção pode introduzir infecção e aumentar a morbimortalidade. A drenagem percutânea é indicada apenas para coleções infectadas ou sintomáticas, e geralmente após a fase inicial de estabilização (após 4 semanas, quando a necrose está organizada). No caso apresentado, não há evidência de infecção, portanto a conduta seria conservadora.

A regra de ouro para levar à prova: na pancreatite aguda, o manejo inicial é sempre suporte — volume balanceado titulado, analgesia e avaliação de gravidade. Intervenções invasivas (TC, antibióticos, drenagem) são reservadas para situações específicas e nunca na admissão sem indicação clara.

Gabarito: letra B