Questão de Medicina — Gastroenterologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hemorragia digestiva alta varicosa no paciente cirrótico descompensado

Gabarito: letra C. Em paciente cirrótico Child-Pugh C com hematêmese volumosa e instabilidade hemodinâmica (PA 86×50 mmHg, FC 118 bpm, confusão mental), a conduta imediata é a ressuscitação volêmica criteriosa associada a droga vasoativa (terlipressina ou octreotida) e antibioticoterapia profilática — o tripé do manejo inicial da hemorragia varicosa, antes de qualquer procedimento diagnóstico ou terapêutico. A endoscopia digestiva alta (EDA) é urgente, mas não imediata: deve ser realizada após a estabilização, em até 24 horas.

A hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa é a complicação mais temida da hipertensão portal no cirrótico, com mortalidade que pode ultrapassar 20% em pacientes Child-Pugh C. O entendimento da fisiopatologia é a chave: a elevação da pressão no sistema porta, secundária à fibrose hepática e ao aumento da resistência vascular intra-hepática, leva à formação de varizes esofagogástricas. Quando essas varizes rompem, o sangramento é frequentemente volumoso e de difícil controle espontâneo, pois a hipertensão portal mantém a pressão elevada no local da ruptura.

O manejo inicial segue uma sequência lógica e hierarquizada, que a banca explora exatamente na ordem correta das intervenções. Primeiro, a estabilização hemodinâmica: acesso venoso calibroso, reposição volêmica com cristaloides de forma criteriosa (reposições vigorosas aumentam o risco de ressangramento, como alerta o próprio material de apoio) e transfusão de concentrado de hemácias com alvo de hemoglobina em torno de 7 g/dL (8–9 g/dL em cirróticos com comorbidades). Segundo, a redução da pressão portal com drogas vasoativas — terlipressina (análogo da vasopressina) ou octreotida (análogo da somatostatina) — que devem ser iniciadas o mais precocemente possível, idealmente antes da endoscopia, pois diminuem o sangramento ativo e facilitam o procedimento. Terceiro, a antibioticoprofilaxia, pois a infecção bacteriana (especialmente por bactérias Gram-negativas) é frequente no cirrótico com sangramento e aumenta o risco de ressangramento e mortalidade. Quarto, a endoscopia digestiva alta de urgência, que deve ser realizada após a estabilização, em até 24 horas, para diagnóstico e tratamento (ligadura elástica ou escleroterapia).

A confusão mental do paciente, somada à hipotensão, indica Classe III de choque hemorrágico (perda de 30–40% da volemia, FC > 120, hipotensão, confusão), conforme a tabela de avaliação hemodinâmica do material de apoio. Nesse cenário, a prioridade absoluta é a reanimação, não o diagnóstico. A intubação orotraqueal pode ser necessária para proteger a via aérea (risco de aspiração) e facilitar a EDA, mas isso não substitui o tripé terapêutico.

A pegadinha central desta questão é a inversão da sequência de prioridades: o candidato pode ser tentado a realizar a endoscopia imediatamente ou a administrar apenas PPI, quando na verdade a droga vasoativa e o antibiótico são tão urgentes quanto a reposição volêmica — e a endoscopia vem depois da estabilização. Guarde o mnemônico da sequência: Ressuscitação → Vasoativo → Antibiótico → Endoscopia (RVAE). É exatamente essa ordem que as alternativas testam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar apenas PPI intravenoso é insuficiente e atrasa o tratamento adequado. O inibidor de bomba de prótons (IBP) tem papel coadjuvante na HDA, mas sua principal indicação é no sangramento por úlcera péptica, não na hemorragia varicosa. Na vigência de instabilidade hemodinâmica, a prioridade é a ressuscitação volêmica, a droga vasoativa e o antibiótico — o PPI isolado não reduz a pressão portal nem trata a causa do sangramento varicoso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Realizar endoscopia imediata antes da estabilização é um erro grave. A EDA em paciente hipotenso e confuso (Classe III de choque) é de altíssimo risco, tanto pela instabilidade hemodinâmica quanto pelo risco de aspiração. A diretriz é clara: a endoscopia deve ser realizada após a otimização hemodinâmica, em até 24 horas da admissão. A sequência correta é estabilizar primeiro, depois endoscopiar.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta imediata completa e correta. O tripé reposição volêmica criteriosa + droga vasoativa (terlipressina/octreotida) + antibioticoprofilaxia é o manejo inicial padrão-ouro da hemorragia varicosa no cirrótico. A droga vasoativa reduz a pressão portal e o sangramento ativo; o antibiótico previne infecções bacterianas que aumentam o risco de ressangramento e mortalidade; a reposição volêmica, feita de forma controlada, restaura a perfusão sem exacerbar o sangramento. Somente após essa estabilização é que a endoscopia entra em cena.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Transfundir concentrado de hemácias apenas se Hb < 6 g/dL é um limiar abaixo do recomendado. O alvo terapêutico é manter a hemoglobina em torno de 7 g/dL (8–9 g/dL em cirróticos com comorbidades graves, como doença arterial coronariana). Transfusão restritiva demais em paciente com sangramento ativo e instabilidade pode levar a hipoperfusão tecidual e piora do prognóstico. Além disso, a alternativa ignora as demais medidas urgentes (vasoativo e antibiótico).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Solicitar TC de abdome para avaliar varizes gástricas antes da endoscopia é um desvio de conduta. A tomografia não é o método de escolha para diagnóstico ou tratamento de varizes em sangramento ativo — a endoscopia é o padrão-ouro tanto para diagnóstico quanto para terapêutica (ligadura elástica). Além disso, a TC atrasa o manejo e expõe o paciente instável a um exame desnecessário. A prioridade é a estabilização e o tripé terapêutico, não a imagem.

A regra de ouro para levar à prova: em HDA varicosa com instabilidade, a sequência é ressuscitar → vasoativo → antibiótico → endoscopia (após estabilização, em até 24h). O PPI é coadjuvante, a transfusão tem alvo de 7 g/dL, e exames de imagem não têm papel na urgência.

Gabarito: letra C