Questão de Medicina — Endocrinologia — INSTITUTO AOCP 2026

Cetoacidose diabética: prioridade inicial no manejo

Gabarito: letra B. Na cetoacidose diabética (CAD), a prioridade inicial é a reposição volêmica com solução salina isotônica (NaCl 0,9%), pois a desidratação grave — consequência da diurese osmótica pela hiperglicemia — é a principal ameaça imediata à vida, e a hidratação isoladamente já reduz a glicemia em cerca de 12%. A insulinoterapia, embora essencial, vem em segundo plano e só deve ser iniciada após a correção de hipocalemia (K < 3,3 mEq/L), conforme o manejo padronizado das emergências hiperglicêmicas.

A cetoacidose diabética é uma complicação aguda grave do diabetes mellitus, caracterizada pela tríade: hiperglicemia (glicemia > 250 mg/dL), acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L) e cetonemia/cetonúria. No paciente do enunciado, todos os critérios estão presentes: glicemia de 420 mg/dL, pH 7,12, bicarbonato 8 mEq/L e cetonas positivas. A fisiopatologia envolve a deficiência absoluta de insulina, que leva à lipólise e à produção hepática de corpos cetônicos (acetoacetato e beta-hidroxibutirato), enquanto a hiperglicemia causa diurese osmótica com depleção volêmica importante.

O manejo da CAD segue uma sequência lógica e hierarquizada: 1º hidratação, 2º reposição de potássio (se necessário), 3º insulinoterapia, 4º correção do fator precipitante. A hidratação venosa com solução salina isotônica é o primeiro passo, com infusão de 1.000–1.500 mL na primeira hora, visando restaurar a perfusão tecidual e a estabilidade hemodinâmica. Somente após a expansão volêmica inicial e a verificação do potássio sérico é que se inicia a insulina em infusão contínua (0,1 U/kg/h), com o objetivo de reduzir a glicemia em 50–75 mg/dL/h.

A razão para a hidratação ser a prioridade é dupla: primeiro, a desidratação grave pode levar a choque hipovolêmico e insuficiência renal aguda; segundo, a hidratação por si só melhora a glicemia por diluição e aumento da excreção renal de glicose, além de melhorar a perfusão tecidual, o que facilita a ação posterior da insulina. A insulinoterapia precoce, antes da reposição volêmica adequada, pode precipitar hipotensão por deslocamento de água para o espaço intracelular, agravando o quadro.

A distinção crucial que a banca explora é entre a ordem de prioridades e a indicação de cada intervenção. Enquanto a hidratação é universal e imediata, a insulina em bolus de alta dose é uma prática abandonada (doses baixas são tão eficazes e mais seguras), o bicarbonato só é indicado em pH < 6,9 (ou < 7,0 em algumas diretrizes), e o potássio deve ser reposto antes da insulina se estiver baixo, não após a normalização do pH. O antibiótico empírico só é indicado se houver suspeita de infecção, não como rotina.

Guarde a sequência hidratação → potássio → insulina → fator precipitante: é exatamente nessa ordem que as alternativas se dividem, e a pegadinha está em inverter a prioridade ou indicar condutas desatualizadas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar insulina em alta dose em bolus é uma prática desatualizada e perigosa. Estudos da década de 1970 demonstraram que doses baixas de insulina (0,1 U/kg em bolus, seguida de infusão de 0,1 U/kg/h) são tão eficazes quanto altas doses, com menor risco de hipoglicemia e hipocalemia. Além disso, a insulina não deve ser iniciada antes da hidratação e da correção de hipocalemia (K < 3,3 mEq/L), pois pode precipitar arritmias graves. O erro aqui é duplo: a dose e o momento.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar solução salina isotônica (NaCl 0,9%) imediatamente é a conduta correta e a prioridade inicial no manejo da CAD. A hidratação venosa agressiva (1.000–1.500 mL na primeira hora) visa restaurar a volemia, melhorar a perfusão tecidual e reduzir a glicemia por diluição e aumento da excreção renal de glicose. É o primeiro passo do protocolo de tratamento, antes da insulinoterapia, e está indicada em todos os pacientes com CAD, independentemente da gravidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Administrar bicarbonato em pH > 7,1 é contraindicado. O uso de bicarbonato de sódio na CAD é reservado para casos de acidose extrema (pH < 6,9, ou < 7,0 em algumas diretrizes), pois a acidose moderada (pH 7,0–7,3) geralmente se resolve com hidratação e insulinoterapia, e o bicarbonato pode causar hipocalemia, hipernatremia e acidose paradoxal do líquido cefalorraquidiano. No paciente do enunciado, com pH 7,12, o bicarbonato não está indicado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Administrar potássio apenas após normalizar o pH é invertido. Na CAD, o déficit total de potássio é grande, mas o valor sérico inicial pode estar normal ou elevado devido à acidose (que desloca K+ para o extracelular). A conduta correta é: se K < 3,3 mEq/L, repor potássio antes de iniciar a insulina (para prevenir arritmias); se K entre 3,3–5,0 mEq/L, repor 25 mEq por litro de solução; se K > 5,0 mEq/L, aguardar e monitorar. A reposição de potássio é guiada pelos níveis séricos, não pelo pH.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Prescrever antibiótico empírico como rotina é incorreto. A infecção é um fator precipitante comum da CAD, mas o antibiótico só deve ser iniciado se houver suspeita clínica ou evidência de infecção (febre, leucocitose > 25.000, foco infeccioso identificado). O uso empírico indiscriminado contribui para resistência bacteriana e não é parte do manejo padrão da CAD. A prioridade permanece a hidratação e a insulinoterapia.

Gabarito: letra B