Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Maciço: Conduta Inicial

Gabarito: letra C. Em TEP maciço (instabilidade hemodinâmica com disfunção de VD), a conduta inicial é a avaliação imediata para terapia de reperfusão — trombólise sistêmica ou embolectomia — pois a anticoagulação isolada não reverte o choque obstrutivo, e a principal causa de morte é a falência do ventrículo direito. As diretrizes atuais (ESC 2019, ACCP 2021) recomendam reperfusão imediata nesse cenário, e não apenas anticoagulação ou observação.

O TEP maciço é uma emergência com alta mortalidade precoce (43 a 93% dos casos morrem em 1 a 3 horas). A fisiopatologia central é o choque obstrutivo: o trombo obstrui o leito vascular pulmonar, aumentando a resistência vascular pulmonar (RVP), o que sobrecarrega o ventrículo direito (VD) até sua falência, com queda do débito cardíaco e hipotensão. Por isso, a prioridade é reperfundir o sistema circulatório pulmonar o mais rápido possível, para reverter a obstrução e o choque. A anticoagulação, embora essencial, apenas impede o crescimento do trombo e não o dissolve de forma rápida o suficiente para reverter o quadro de instabilidade.

A trombólise sistêmica (com alteplase 100 mg IV em 2h, preferencialmente) é a terapia de reperfusão de primeira linha no TEP maciço, na ausência de contraindicações. A embolectomia (cirúrgica ou percutânea) é alternativa quando há contraindicação à trombólise ou falha desta. A decisão entre uma e outra depende da avaliação individualizada, mas a conduta inicial é sempre avaliar e indicar reperfusão imediata.

A estratificação de risco é o passo fundamental após o diagnóstico. O TEP maciço (alto risco) é definido por instabilidade hemodinâmica: PAS < 90 mmHg por 15 min, necessidade de vasopressores, parada cardiorrespiratória ou bradicardia com choque. O TEP submaciço (risco intermediário) tem disfunção de VD ou marcadores de lesão cardíaca, mas sem hipotensão. No submaciço, a trombólise de rotina não é recomendada (risco de sangramento sem benefício claro de mortalidade), mas deve-se monitorizar de perto e trombolisar se houver descompensação. No maciço, a reperfusão é mandatória.

A pegadinha desta questão está em distinguir o TEP maciço (instável) do submaciço (estável com disfunção de VD). A paciente do enunciado tem síncope, hipotensão e taquicardia — critérios de instabilidade — o que a classifica como TEP maciço, não submaciço. Portanto, a conduta não é apenas anticoagular (opção A) nem observar (opção E), mas sim reperfundir imediatamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A anticoagulação isolada é o tratamento padrão para TEP de baixo risco ou submaciço estável, mas não é suficiente no TEP maciço. Ela impede o crescimento do trombo, mas não reverte a obstrução já instalada, que é a causa do choque. Em paciente instável, a demora na reperfusão aumenta drasticamente a mortalidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A trombólise sistêmica é a terapia de reperfusão de primeira linha no TEP maciço, mas a alternativa diz "como primeira escolha" de forma absoluta. A conduta correta é avaliar a melhor modalidade de reperfusão (trombólise ou embolectomia) considerando contraindicações e recursos disponíveis. Em casos de contraindicação à trombólise (ex.: sangramento ativo, AVC recente), a embolectomia é a opção. Portanto, a alternativa C é mais precisa ao dizer "avaliação para terapia reperfusional imediata".

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta recomendada pelas diretrizes atuais (ESC 2019, ACCP 2021) para TEP maciço: reperfusão imediata com trombólise sistêmica ou embolectomia. A paciente tem instabilidade hemodinâmica (hipotensão, síncope) e disfunção de VD, configurando TEP de alto risco. A reperfusão deve ser iniciada o quanto antes, pois a mortalidade é alta nas primeiras horas. A escolha entre trombólise e embolectomia depende da avaliação de contraindicações e da disponibilidade de recursos, mas a indicação de reperfusão é imediata e obrigatória.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Heparina subcutânea em dose plena (ex.: enoxaparina 1 mg/kg 12/12h) é uma opção de anticoagulação inicial para TEP estável, mas não é adequada para TEP maciço. Além de não reverter o choque, a via subcutânea tem absorção mais lenta que a intravenosa, o que atrasa o efeito anticoagulante. Em paciente instável, a anticoagulação deve ser feita com heparina não fracionada IV (se for usar anticoagulante), mas sempre em associação com a reperfusão.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Apenas oxigenoterapia e observação é conduta para TEP de baixo risco, sem instabilidade e sem disfunção de VD. A paciente tem hipotensão, síncope e disfunção de VD — critérios de TEP maciço. A observação sem reperfusão levaria a alta probabilidade de morte por falência de VD. Oxigenoterapia é suporte, mas não trata a causa.

Gabarito: letra C — a conduta inicial no TEP maciço é a avaliação para terapia reperfusional imediata (trombólise ou embolectomia).