Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — INSTITUTO AOCP 2026

Dissecção de Aorta Tipo B: Conduta Inicial

Gabarito: letra D. Na dissecção aórtica tipo B (Stanford), que não acomete a aorta ascendente, a conduta inicial padrão é o tratamento clínico com controle rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca, visando reduzir a força de cisalhamento sobre a parede aórtica e evitar a progressão da dissecção. A cirurgia é reservada para complicações como má perfusão de órgãos-alvo, ruptura iminente ou dor refratária. Essa conduta é baseada nas diretrizes de síndromes aórticas agudas e na literatura médica (Harrison, Braunwald).

A dissecção aórtica é uma emergência cardiovascular caracterizada pela ruptura da íntima com formação de um falso lúmen na camada média da aorta. A classificação de Stanford divide a doença em dois tipos: tipo A, que envolve a aorta ascendente (independentemente do local de origem), e tipo B, que não envolve a aorta ascendente, acometendo a aorta descendente (tipicamente após a origem da artéria subclávia esquerda). Essa distinção é crucial porque o prognóstico e o tratamento são radicalmente diferentes.

A dissecção tipo A é uma emergência cirúrgica imediata, pois apresenta alta mortalidade (1-2% por hora nas primeiras 24-48 horas) devido a complicações como tamponamento pericárdico, insuficiência aórtica aguda, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral. Já a dissecção tipo B, na ausência de complicações, tem melhor prognóstico com tratamento clínico. O objetivo do tratamento clínico é reduzir a pressão arterial (PA) e a frequência cardíaca (FC) para diminuir a força de cisalhamento (dP/dt) sobre a parede aórtica, prevenindo a progressão da dissecção, a ruptura e a má perfusão de órgãos.

O controle rigoroso da PA é essencial porque aneurisma da aorta se desenvolveu em 30 a 50% dos pacientes com dissecção aórtica tipo B, quando estudados ao longo de 4 anos. A meta inicial é reduzir a PA sistólica para valores entre 100-120 mmHg e a FC para 60-80 bpm, utilizando betabloqueadores como primeira linha (ex.: esmolol, labetalol, metoprolol), seguidos por vasodilatadores (ex.: nitroprussiato de sódio) se necessário. A cirurgia (aberta ou endovascular) é indicada em casos de complicações como ruptura, má perfusão de órgãos (rins, vísceras, membros), dor refratária ou hipertensão incontrolável.

A banca explora a confusão entre o tratamento da dissecção tipo A (cirúrgico) e o da tipo B (clínico), além de tentar induzir o candidato a usar terapias inadequadas para dor torácica, como trombólise ou nitroglicerina, que são contraindicadas na dissecção aórtica. A trombólise é contraindicada por risco de sangramento e agravamento da dissecção; a nitroglicerina pode causar hipotensão e taquicardia reflexa, aumentando o estresse na parede aórtica. O bloqueio AV completo não é uma medida terapêutica para reduzir a PA; o objetivo é reduzir a FC e a contratilidade, não induzir bloqueio AV.

Guarde a fronteira entre o tratamento da dissecção tipo A (cirúrgico emergencial) e o da tipo B (clínico inicial): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cirurgia aberta imediata é a conduta para a dissecção tipo A (que envolve a aorta ascendente), não para a tipo B. Na tipo B não complicada, o tratamento inicial é clínico, pois a sobrevida em 1 ano é maior com terapia clínica do que com cirurgia (75% versus 50%). A cirurgia na tipo B é reservada para complicações como má perfusão de órgãos, ruptura ou dor refratária.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A trombólise é contraindicada na dissecção aórtica, pois pode causar sangramento no falso lúmen, agravando a dissecção e aumentando a mortalidade. A dor torácica de origem vascular (dissecção) não é indicação de trombólise, que é usada no infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST).

Alternativa C — ❌ Incorreta

O bloqueio AV completo não é uma medida terapêutica para reduzir a pressão sistólica. O objetivo é reduzir a frequência cardíaca e a contratilidade (dP/dt) com betabloqueadores, não induzir bloqueio AV. O bloqueio AV seria uma complicação, não um tratamento.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O controle rigoroso da pressão arterial e da frequência cardíaca é a conduta inicial padrão na dissecção aórtica tipo B não complicada. O objetivo é reduzir a força de cisalhamento sobre a parede aórtica, prevenindo a progressão da dissecção. A meta é PA sistólica entre 100-120 mmHg e FC entre 60-80 bpm, usando betabloqueadores como primeira linha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A nitroglicerina não é a primeira escolha na dissecção aórtica. Ela pode causar hipotensão e taquicardia reflexa, aumentando o estresse na parede aórtica e o risco de progressão da dissecção. O tratamento inicial deve ser com betabloqueadores para reduzir a FC e a contratilidade, antes de vasodilatadores.

Gabarito: letra D