Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — INSTITUTO AOCP 2026

Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento de ST (SCASSST)

Gabarito: letra E. O paciente apresenta dor torácica com infradesnivelamento de ST em V4–V6, sem supra — quadro clássico de SCA sem supra de ST (SCASSST). A conduta inicial é tratar como tal, iniciando antiagregação plaquetária (AAS + inibidor de P2Y12) e anticoagulação, além de monitorização e troponina seriada. Trombolítico é contraindicado nesse cenário (indicado apenas no IAM com supra de ST). A base está nas diretrizes de SCA: o ECG classifica o paciente em IAMCST (supra) ou SCASSST (infra, inversão de T, etc.), e o tratamento difere conforme essa classificação.

A síndrome coronariana aguda (SCA) engloba um espectro que vai da angina instável ao infarto agudo do miocárdio (IAM), com ou sem elevação do segmento ST. A classificação pelo ECG é crucial porque define a estratégia de reperfusão: no IAM com supra de ST (IAMCST), a reperfusão imediata (trombólise ou angioplastia primária) é a prioridade; na SCA sem supra (SCASSST), a abordagem é diferente — não se usa trombolítico, e sim antiagregação, anticoagulação e estratificação de risco para decidir se há necessidade de cineangiocoronariografia.

O ECG deve ser feito em até 10 minutos da chegada ao serviço de emergência. No caso, o infradesnivelamento de ST em V4–V6 (parede lateral/anterior) é um achado típico de isquemia subendocárdica, que caracteriza a SCASSST. O infradesnivelamento ≥ 0,5 mm em duas ou mais derivações contíguas, no contexto clínico apropriado, é sugestivo de SCA e está associado a prognóstico adverso. O deslocamento dinâmico do ST é o achado mais específico.

A conduta inicial na SCASSST inclui: monitorização contínua, oxigênio se SatO2 < 90%, nitrato sublingual (se não contraindicado), e terapia antitrombótica dupla: AAS (antiagregante) + inibidor de P2Y12 (clopidogrel ou ticagrelor), além de anticoagulação (heparina). A troponina de alta sensibilidade deve ser dosada na admissão e repetida após 1–3 horas (ou conforme protocolo), mas não se deve esperar o resultado para iniciar o tratamento — a suspeita clínica e o ECG já indicam a conduta.

A grande pegadinha desta questão é a tentação de trombolisar qualquer paciente com dor torácica e alteração de ST. Mas o trombolítico é reservado ao IAMCST (supra de ST ou BRE novo). Na SCASSST, a fibrinólise não traz benefício e aumenta o risco de sangramento. Outra pegadinha é achar que se pode dar alta ou apenas observar — a SCASSST tem risco de evoluir para IAM com supra ou morte súbita, exigindo internação e tratamento imediato.

Guarde a fronteira: supra de ST → reperfusão imediata (trombólise/angioplastia); sem supra → antiagregação + anticoagulação + estratificação. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Dar alta com retorno ambulatorial em 48 horas é um erro grave. O paciente tem dor torácica com infradesnivelamento de ST — critério eletrocardiográfico de SCASSST, que exige internação e tratamento imediato. A alta só seria cogitada após estratificação de risco baixa (ex.: escore HEART baixo, troponinas negativas seriadas), o que não é o caso aqui. A banca explora a falsa ideia de que "dor sem supra é menos grave" — mas a SCASSST tem risco real de eventos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar apenas troponina após 6 horas é insuficiente e atrasa o tratamento. A troponina é parte do diagnóstico, mas não se espera o resultado para iniciar a terapia antitrombótica quando há forte suspeita clínica e ECG alterado. Além disso, a dosagem deve ser seriada (admissão e 1–3h), não apenas após 6 horas. O paciente precisa de monitorização, antiagregação e anticoagulação imediatamente.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Administrar trombolítico imediatamente é a pior conduta neste caso. O trombolítico é indicado apenas no IAM com supra de ST (IAMCST) ou BRE novo. Na SCASSST, a fibrinólise não reduz mortalidade e aumenta o risco de sangramento — é contraindicada. A banca troca o tratamento da SCASSST pelo do IAMCST, uma armadilha clássica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar ressonância cardíaca como primeiro exame é absurdo. A ressonância não é exame de emergência para SCA; o primeiro exame é o ECG em 10 minutos, seguido de troponina seriada. A ressonância pode ser útil em casos selecionados (ex.: miocardite, takotsubo), mas nunca como primeira abordagem de uma SCA suspeita. A banca testa se o candidato conhece a sequência diagnóstica correta.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Tratar como síndrome coronariana aguda sem supra e iniciar antiagregação é exatamente a conduta correta. O infradesnivelamento de ST em V4–V6, sem supra, define SCASSST. A antiagregação (AAS + inibidor de P2Y12) é a base do tratamento inicial, junto com anticoagulação e monitorização. A alternativa espelha os termos-chave: "tratar como SCA sem supra" (reconhecendo o diagnóstico) e "iniciar antiagregação" (a terapia imediata).

Gabarito: letra E