Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Sequência rápida de intubação (RSI) e prevenção de dessaturação

Gabarito: letra C. Em paciente crítico com queda de saturação durante a videolaringoscopia, a intervenção mais efetiva e baseada em evidência é a ventilação manual gentil entre a indução e a laringoscopia, desde que não haja risco extremo de aspiração — essa conduta prolonga o tempo seguro de apneia e reduz hipoxemia e complicações hemodinâmicas, conforme as diretrizes de via aérea difícil e manejo do paciente crítico.

A sequência rápida de intubação (RSI, do inglês rapid sequence intubation) é a técnica padrão para garantir via aérea definitiva em emergências, combinando pré-oxigenação, indução e bloqueio neuromuscular para permitir a laringoscopia no menor tempo possível. O objetivo central é minimizar o intervalo de apneia — o período entre a perda da consciência e a colocação do tubo — porque é nesse intervalo que ocorre a dessaturação, especialmente em pacientes com reserva de oxigênio reduzida, como o do choque séptico, que frequentemente apresenta shunt intrapulmonar, consumo aumentado de O₂ e baixa complacência.

A pré-oxigenação é a primeira linha de defesa: ao ventilar o paciente com FiO₂ 100% por 3 a 5 minutos (ou 8 respirações profundas em 60 segundos), substitui-se o nitrogênio alveolar por oxigênio, criando uma reserva que mantém a saturação mesmo durante a apneia. Em pacientes críticos, a pré-oxigenação com ventilação não invasiva (VNI) ou oxigenação apneica (cateter nasal de alto fluxo) demonstrou ser superior à máscara facial simples, pois gera pressão positiva que recruta alvéolos colapsados e aumenta o tempo seguro de apneia.

Quando a dessaturação ocorre durante a laringoscopia, a estratégia mais eficaz é interromper a tentativa e ventilar com bolsa-válvula-máscara (BVM) com pressão positiva, aplicando ventilações gentis e de baixo volume corrente. Essa manobra reoxigena o paciente e permite nova tentativa com segurança. A ventilação entre indução e laringoscopia — chamada de ventilação com máscara durante a RSI — era tradicionalmente evitada por medo de distensão gástrica e aspiração, mas evidências atuais mostram que, na maioria dos pacientes críticos, o risco de hipoxemia grave e parada cardíaca supera o risco de aspiração, desde que a ventilação seja feita com pressões baixas (≤ 20 cmH₂O) e fluxo inspiratório baixo para minimizar a insuflação gástrica.

A distinção crucial é entre RSI clássica (sem ventilação entre indução e laringoscopia) e RSI modificada (com ventilação gentil). A RSI clássica é reservada para pacientes com risco extremo de aspiração — estômago cheio, obstrução intestinal, hemorragia digestiva alta ativa, gestação avançada — nos quais a ventilação com máscara pode precipitar regurgitação. Já a RSI modificada é preferida em pacientes críticos com baixa reserva de oxigênio, como o do choque séptico, nos quais o benefício de manter a oxigenação supera o risco teórico de aspiração. A decisão é individualizada, pesando o risco de hipoxemia versus o risco de aspiração.

A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que memorizou a regra clássica de "nunca ventilar durante a RSI" marca a alternativa A, mas a prática baseada em evidência atual recomenda a ventilação gentil na maioria dos pacientes críticos. O termo decisivo é "se não houver risco extremo de aspiração" — é essa ressalva que torna a alternativa C correta e a A incorreta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Evitar qualquer ventilação após indução é a conduta da RSI clássica, mas não é a mais efetiva em paciente crítico com dessaturação. A ventilação gentil com BVM é recomendada quando a saturação cai, pois reoxigena e permite nova tentativa. A alternativa ignora a RSI modificada e o risco de hipoxemia grave, que é maior que o risco de aspiração na maioria dos pacientes críticos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A videolaringoscopia com lâmina hiperangulada melhora a visualização da glote e aumenta a taxa de sucesso na primeira passagem, mas não substitui a pré-oxigenação. A pré-oxigenação é o passo fundamental para criar reserva de oxigênio; sem ela, mesmo com excelente visualização, o paciente dessatura rapidamente. A alternativa confunde qualidade da visualização com prevenção de dessaturação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ventilação manual gentil entre indução e laringoscopia é a intervenção mais efetiva para evitar dessaturação em paciente crítico, desde que não haja risco extremo de aspiração. Essa conduta — parte da RSI modificada — mantém a oxigenação durante o período de apneia, reduzindo hipoxemia e complicações hemodinâmicas. A ressalva "se não houver risco extremo de aspiração" é o que a torna correta: em pacientes com estômago cheio, a ventilação com máscara é evitada, mas no choque séptico o benefício supera o risco.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A administração de fluidos em grande volume é parte da ressuscitação hemodinâmica do choque séptico, mas não previne dessaturação durante a intubação. A reposição volêmica agressiva pode até piorar a oxigenação ao aumentar o edema pulmonar e reduzir a complacência. A prevenção de dessaturação depende de pré-oxigenação e ventilação, não de volume.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A oxigenação nasal de alto fluxo (HFNO) é uma ferramenta útil para pré-oxigenação e oxigenação apneica, mas não substitui a ventilação durante a laringoscopia. Em paciente crítico com dessaturação, a HFNO sozinha não reoxigena adequadamente; é necessária a ventilação com pressão positiva. A alternativa generaliza o uso de HFNO "independentemente da gravidade", ignorando que em dessaturação aguda a ventilação é a intervenção de resgate.

Gabarito: letra C — a ventilação manual gentil entre indução e laringoscopia, na ausência de risco extremo de aspiração, é a intervenção mais efetiva e baseada em evidência para evitar dessaturação e reduzir complicações hemodinâmicas durante a sequência rápida.