Questão de Medicina — Medicina Intensiva — INSTITUTO AOCP 2026

Pré-oxigenação na intubação de emergência: o papel da VNI

Gabarito: letra B. Em paciente com insuficiência respiratória hipoxêmica grave (PaO₂/FiO₂ = 120) que será intubado de emergência, a pré-oxigenação com ventilação não invasiva (VNI) com pressão de suporte + PEEP é a estratégia mais eficaz para reduzir o risco de dessaturação grave, pois além de oferecer FiO₂ próxima de 100%, recruta alvéolos colapsados e aumenta a capacidade residual funcional, criando uma reserva de oxigênio maior durante a apneia da indução. Essa recomendação está alinhada com as diretrizes de manejo de via aérea em pacientes críticos com hipoxemia grave, que priorizam a VNI sobre a máscara simples ou a cânula nasal de alto fluxo isolada nesse cenário específico.

A pré-oxigenação é a etapa que antecede a indução anestésica e tem como objetivo maximizar o conteúdo de oxigênio nos pulmões antes do período de apneia que se segue à administração do bloqueador neuromuscular. Durante a apneia, o paciente consome o oxigênio armazenado; se essa reserva for insuficiente, ocorre dessaturação rápida, que pode evoluir para hipoxemia grave e parada cardiorrespiratória. O tempo seguro de apneia depende diretamente da quantidade de oxigênio estocado no pulmão, que é determinada pela capacidade residual funcional (CRF) e pela fração de oxigênio no gás alveolar.

Em um paciente com PaO₂/FiO₂ = 120, a troca gasosa já está gravemente comprometida, com provável shunt intrapulmonar significativo e colapso alveolar (atelectasias). Nesse contexto, a simples oferta de oxigênio por máscara, mesmo com alto fluxo, pode não ser suficiente para elevar a PaO₂, pois o gás inspirado não alcança adequadamente as unidades alveolares colapsadas. A VNI, ao aplicar pressão positiva expiratória (PEEP), recruta alvéolos colapsados, melhora a relação ventilação-perfusão e aumenta a CRF, criando um reservatório de oxigênio muito maior. A pressão de suporte inspiratória, por sua vez, reduz o trabalho respiratório e pode aumentar o volume corrente, contribuindo para uma pré-oxigenação mais eficaz.

As diretrizes de sequência rápida de intubação (SRI) preconizam três formas de pré-oxigenação: bolsa-válvula-máscara com fluxo de oxigênio a 15 L/min, máscara não reinalante com reservatório em fluxo máximo (flush rate) e VNI com FiO₂ de 100%. Embora as três sejam consideradas eficazes, a VNI é particularmente vantajosa em pacientes com hipoxemia grave, pois combina a oferta de alta FiO₂ com o efeito de recrutamento alveolar da PEEP. A escolha entre as técnicas deve considerar a gravidade da hipoxemia, a disponibilidade de recursos e a experiência da equipe.

A oxigenação apneica, que consiste na oferta de oxigênio durante o período de apneia, é uma estratégia complementar importante. Pode ser realizada com cateter nasal simples a 10-15 L/min ou, preferencialmente, com cânula nasal de alto fluxo (CNAF). Estudos demonstram que a oxigenação apneica reduz a incidência de dessaturação e aumenta o sucesso na primeira tentativa de intubação, pois permite um tempo maior de laringoscopia. No entanto, a oxigenação apneica não substitui a pré-oxigenação adequada; ela é um adjuvante que prolonga o tempo seguro de apneia após a indução.

A distinção crucial nesta questão é entre pré-oxigenação (antes da indução) e oxigenação apneica (durante a apneia). A alternativa C, que propõe apenas cânula nasal de alto fluxo a 60 L/min, descreve uma técnica de oxigenação apneica, que é um complemento, mas não a estratégia ideal de pré-oxigenação isolada em um paciente com hipoxemia tão grave. A VNI, por outro lado, atua na fase de pré-oxigenação, recrutando alvéolos e criando a reserva de oxigênio necessária para o período de apneia. A combinação ideal seria a pré-oxigenação com VNI seguida de oxigenação apneica com CNAF durante a indução.

A banca explora a confusão entre as diferentes estratégias de oxigenação e seus papéis no manejo da via aérea. O candidato que conhece apenas a recomendação genérica de "usar oxigênio a 100%" pode optar pela máscara simples (alternativa A), sem considerar que, em hipoxemia grave, a VNI oferece benefícios adicionais de recrutamento alveolar. Da mesma forma, o candidato que confunde pré-oxigenação com oxigenação apneica pode escolher a CNAF (alternativa C), que é uma excelente ferramenta, mas não a melhor estratégia isolada de pré-oxigenação neste cenário. A alternativa D, ventilação manual vigorosa com ambu, é contraindicada na SRI clássica pelo risco de insuflação gástrica e broncoaspiração. A alternativa E, decúbito dorsal plano sem suporte, é a pior opção, pois não oferece nenhuma estratégia de otimização.

Guarde a fronteira entre pré-oxigenação (VNI, MNR, BVM) e oxigenação apneica (CNAF, cateter nasal): é exatamente nela que as alternativas se dividem, e a VNI se destaca como a melhor escolha para o paciente com hipoxemia grave descrito no enunciado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A máscara simples com FiO₂ alta oferece oxigênio suplementar, mas não fornece pressão positiva, sendo incapaz de recrutar alvéolos colapsados e aumentar a capacidade residual funcional. Em um paciente com PaO₂/FiO₂ = 120, a simples oferta de oxigênio pode não ser suficiente para elevar a PaO₂ a níveis seguros, pois o gás inspirado não alcança adequadamente as unidades alveolares colapsadas. A máscara simples é uma opção de pré-oxigenação para pacientes com hipoxemia leve a moderada, mas não é a melhor estratégia para hipoxemia grave.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ventilação não invasiva com pressão de suporte + PEEP é a estratégia de pré-oxigenação mais eficaz neste cenário. A PEEP recruta alvéolos colapsados, melhora a relação ventilação-perfusão e aumenta a capacidade residual funcional, criando uma reserva de oxigênio maior durante a apneia. A pressão de suporte inspiratória reduz o trabalho respiratório e pode aumentar o volume corrente, contribuindo para uma pré-oxigenação mais eficaz. Essa abordagem é recomendada pelas diretrizes de manejo de via aérea em pacientes críticos com hipoxemia grave.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cânula nasal de alto fluxo (HFNO) a 60 L/min é uma excelente ferramenta de oxigenação apneica, ou seja, é utilizada para manter a oxigenação durante o período de apneia após a indução. No entanto, como estratégia isolada de pré-oxigenação, a CNAF não oferece pressão positiva e, portanto, não recruta alvéolos colapsados da mesma forma que a VNI. Em um paciente com hipoxemia grave, a CNAF pode ser insuficiente para criar a reserva de oxigênio necessária. A melhor abordagem seria a pré-oxigenação com VNI seguida de oxigenação apneica com CNAF durante a indução.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ventilação manual vigorosa com ambu antes da indução é contraindicada na sequência rápida de intubação (SRI) clássica. O estudo PreVent questionou essa recomendação, demonstrando menor taxa de hipoxemia peri-intubação em pacientes ventilados com BVM, mas esse estudo foi realizado em UTI e não no departamento de emergência. Mantém-se a recomendação de não ventilar pacientes submetidos à SRI, considerando o potencial danoso de insuflação gástrica e broncoaspiração com essa manobra. A ventilação com BVM pode ser utilizada como resgate após falha na primeira tentativa de intubação, mas não como estratégia de pré-oxigenação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Colocar o paciente em decúbito dorsal plano sem suporte ventilatório é a pior opção, pois não oferece nenhuma estratégia de otimização da oxigenação. O decúbito dorsal plano pode até piorar a hipoxemia, pois favorece o colapso alveolar nas regiões dependentes do pulmão. A posição ideal para pré-oxigenação é o decúbito elevado (cabeceira a 30-45°), que melhora a mecânica respiratória e a capacidade residual funcional. A alternativa E não oferece nenhum benefício e aumenta o risco de dessaturação grave durante a indução.

Gabarito: letra B