Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Acessos vasculares para hemodiálise: FAV, enxerto e cateteres

Gabarito: letra E. A alternativa correta descreve com precisão a recomendação de preferir o cateter tunelizado em veia jugular interna como acesso venoso central, evitando-se cateteres subclávios e PICCs, principalmente no braço não dominante, devido ao risco de estenose venosa central e trombose — conduta alinhada às diretrizes internacionais de acesso vascular para hemodiálise.

O acesso vascular é a "linha de vida" do paciente em hemodiálise crônica. A escolha do tipo de acesso — fístula arteriovenosa (FAV), enxerto arteriovenoso (EAV) ou cateter venoso central — impacta diretamente na morbimortalidade, na qualidade de vida e nos custos do tratamento. A hierarquia clássica de preferência, estabelecida pelas diretrizes (como as da National Kidney Foundation – KDOQI), é: FAV nativa > enxerto > cateter tunelizado > cateter não tunelizado. Essa ordem reflete a menor taxa de complicações (infecção, trombose, estenose) e a maior durabilidade da FAV, que é o acesso de primeira escolha para a maioria dos pacientes.

No entanto, essa hierarquia não é absoluta. A individualização é fundamental: fatores como idade avançada, diabetes, doença vascular periférica, sexo feminino e urgência de início da diálise podem influenciar a decisão. Em pacientes idosos, especialmente mulheres diabéticas, o sucesso da FAV pode ser menor devido à fragilidade vascular, e o enxerto ou mesmo o cateter tunelizado podem ser opções mais adequadas em determinados cenários. Além disso, quando o paciente chega sem acesso definitivo e sem indicação de diálise de urgência, como no caso do enunciado, o planejamento do acesso deve ser feito com calma, priorizando a criação de uma FAV com tempo adequado de maturação.

A escolha do local de inserção do cateter também é crítica. A veia jugular interna é o sítio preferencial para cateteres tunelizados, pois oferece menor risco de estenose e trombose em comparação com a veia subclávia. A estenose venosa central é uma complicação grave que pode comprometer todo o membro ipsilateral para futuros acessos, inviabilizando a criação de FAV ou enxerto. Por isso, cateteres subclávios e PICCs devem ser evitados, especialmente no braço não dominante, que é o local preferido para a confecção de FAV. Essa é a lógica por trás da alternativa correta: preservar o território venoso para o acesso definitivo futuro.

A pegadinha desta questão está em inverter a hierarquia dos acessos ou em atribuir características incorretas a cada tipo. A banca explora a confusão entre os benefícios da FAV (menor mortalidade, menores taxas de complicações) e as desvantagens dos cateteres (maior risco de infecção e trombose). É essencial memorizar as vantagens e desvantagens de cada acesso e a recomendação de preservar o braço não dominante para a FAV, evitando cateteres subclávios e PICCs nesse território.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A FAV é o acesso de primeira escolha para a maioria dos pacientes, mas não é independente da situação clínica. A individualização é regra: em pacientes com vasculatura inadequada, idade avançada ou necessidade de início imediato da diálise, outras opções (enxerto ou cateter) podem ser mais apropriadas. A palavra "independente" torna a afirmação absoluta e, portanto, incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O sucesso da FAV em pacientes mais velhos, particularmente mulheres diabéticas, é menor, não maior, em comparação com outros tipos de acesso. Isso ocorre devido à maior fragilidade vascular, menor calibre dos vasos e maior prevalência de comorbidades que comprometem a maturação da fístula. A alternativa inverte a realidade clínica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Os cateteres tunelizados não permitem maiores fluxos que a FAV e apresentam maior risco de complicações, como trombose e infecções. A FAV, quando madura, proporciona fluxos elevados e é o acesso com menor taxa de complicações. Os cateteres são uma opção de curto prazo ou quando não há possibilidade de FAV/EAV, e estão associados a maior morbimortalidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

As FAV foram fortemente promovidas pelas diretrizes internacionais devido à associação com menor mortalidade e menores taxas de complicações, mas não possuem maior custo — na verdade, são mais custo-efetivas a longo prazo, pois exigem menos intervenções e hospitalizações. O transplante renal é a modalidade mais custo-efetiva, e a FAV é mais econômica que os cateteres.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta ao afirmar que o acesso venoso central preferencial é o cateter tunelizado em veia jugular interna, e que cateteres subclávios e PICCs devem ser evitados, principalmente no braço não dominante, devido ao risco de estenose venosa central e trombose. Essa recomendação visa preservar o território venoso para a confecção de uma FAV futura, garantindo a melhor opção de acesso definitivo.

Gabarito: letra E