Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Recirculação do acesso em hemodiálise: impacto na dose dialítica

Gabarito: letra C. A recirculação do acesso faz com que parte do sangue já dialisado retorne ao dialisador, diluindo o sangue arterial e reduzindo a eficiência da diálise. Isso resulta em uma concentração de ureia pós-diálise artificialmente baixa, o que superestima a URR e o spKt/V — exatamente o que a alternativa C afirma. O fenômeno compromete a avaliação da dose dialítica, pois a amostra pós-diálise não reflete a ureia real do paciente.

A recirculação do acesso é um problema clássico em hemodiálise, definido como o retorno de uma fração do sangue já dialisado (que sai do dialisador) de volta ao circuito arterial, antes de passar novamente pelo dialisador. Isso ocorre quando há um fluxo sanguíneo inadequado no acesso vascular, como em fístulas arteriovenosas com estenose, ou em cateteres com posicionamento inadequado das luzes. O sangue que retorna é misturado ao sangue que entra no dialisador, reduzindo a concentração de solutos (como a ureia) na entrada do dialisador e, consequentemente, a eficiência da depuração.

O impacto mais importante da recirculação é na avaliação da dose de diálise. A dose é medida pela redução da ureia durante a sessão, expressa pela URR (urea reduction ratio) e pelo spKt/V (Kt/V de pool único). Para calcular esses índices, coletam-se amostras de ureia antes e depois da diálise. Se houver recirculação, a amostra pós-diálise será coletada de um sangue que contém uma mistura de sangue dialisado e não dialisado, resultando em um valor de ureia artificialmente baixo. Isso faz com que a URR e o spKt/V calculados sejam superestimados, ou seja, parecem maiores do que a dose real administrada. O paciente pode estar recebendo uma dose inadequada de diálise sem que o médico perceba, levando a uma diálise insuficiente crônica.

A detecção da recirculação é feita por métodos específicos, como a ultrassonografia do acesso vascular ou a medição da recirculação com a técnica de diluição de ureia ou de termodiluição. A coleta de amostras para avaliação da dose deve ser feita com cuidado para evitar a contaminação pela recirculação. A técnica correta envolve a coleta da amostra pós-diálise após a redução do fluxo da bomba de sangue para um valor baixo (por exemplo, 100 mL/min) por alguns segundos, para evitar a recirculação. A alternativa B sugere uma interrupção simples da bomba, o que não é o método mais eficaz, pois a recirculação pode persistir mesmo com a bomba parada, dependendo do tipo de acesso.

A prevenção da recirculação envolve a correção do problema subjacente, como a angioplastia de estenoses em fístulas ou o reposicionamento de cateteres. Aumentar o fluxo da bomba de sangue, como sugere a alternativa D, não é uma medida eficaz e pode até piorar a recirculação, pois aumenta a pressão no circuito e pode agravar a estenose. A alternativa E descreve um método de detecção incorreto, pois a amostra deve ser coletada na linha arterial (antes do dialisador), não na linha de saída do dialisador.

A pegadinha desta questão está em inverter o efeito da recirculação: em vez de superestimar a dose, muitos candidatos podem pensar que ela subestima. A banca explora a confusão entre o efeito na concentração de ureia e o efeito nos índices de dose. Guarde a relação: recirculação → ureia pós-diálise baixa → URR e spKt/V superestimados.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a recirculação causa aumento de 5% a 40% da concentração de ureia no sangue que entra no dialisador. Na verdade, a recirculação dilui o sangue que entra no dialisador, reduzindo a concentração de ureia, não aumentando. O sangue que retorna já foi dialisado e tem menor concentração de ureia, então a mistura resulta em uma concentração menor na entrada do dialisador. O erro está em inverter o efeito: a recirculação diminui a eficiência da diálise, mas não aumenta a ureia de entrada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Sugere que a recirculação é identificada de forma mais eficaz após uma simples interrupção da bomba de sangue antes da coleta ao término da diálise. A interrupção da bomba não é o método mais eficaz para detectar recirculação. O método correto envolve a coleta de amostras com o fluxo reduzido (por exemplo, 100 mL/min) por um curto período, ou técnicas mais sofisticadas como a diluição de ureia ou termodiluição. A simples interrupção pode não eliminar a recirculação, especialmente em cateteres, e pode levar a resultados incorretos.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a concentração de ureia aparente pós-diálise será artificialmente baixa e, por conseguinte, a URR e o spKt/V serão superestimados. Isso está correto. A recirculação faz com que o sangue coletado após a diálise contenha uma mistura de sangue dialisado e não dialisado, resultando em uma ureia pós-diálise menor do que a real. Como a URR e o spKt/V são calculados com base na redução da ureia, uma ureia pós-diálise artificialmente baixa resulta em uma redução aparente maior, superestimando a dose de diálise. Isso é um problema clínico importante, pois pode mascarar uma diálise inadequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe que a recirculação deve ser evitada aumentando o fluxo da bomba de sangue por 1-2 minutos. Isso é incorreto e até perigoso. Aumentar o fluxo da bomba pode aumentar a pressão no circuito e agravar a estenose, piorando a recirculação. A prevenção da recirculação envolve a correção do problema vascular subjacente, como angioplastia de estenoses ou reposicionamento de cateteres, não o aumento do fluxo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a recirculação pode ser evidenciada ao coletar uma amostra na linha de saída do dialisador ao fim da diálise, que terá um nível de ureia menor que o sangue a montante do paciente. Isso está incorreto. A amostra para avaliar a dose de diálise deve ser coletada na linha arterial (antes do dialisador), não na linha de saída. A linha de saída contém sangue já dialisado, que naturalmente tem menor ureia. A recirculação é detectada comparando a ureia na linha arterial com a ureia em uma amostra periférica, não na linha de saída.

Gabarito: letra C