Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Hematúria e proteinúria na nefrologia: avaliação diagnóstica

Gabarito: letra A (F – F – V). A primeira afirmativa é falsa porque, em adultos com micro-hematúria persistente isolada sem evidência de origem glomerular, a cistoscopia não é mandatória — ela é indicada seletivamente, principalmente em pacientes com fatores de risco para neoplasia urotelial (idade avançada, tabagismo, exposição ocupacional). A segunda é falsa porque o aumento da excreção de proteínas na urina decorre de alterações na permeabilidade glomerular ou de doença tubulointersticial, mas não é necessário identificar se essas condições estão na faixa nefrótica — a classificação em nefrótica ou não nefrótica é feita pela magnitude da proteinúria, não pela etiologia. A terceira é verdadeira: a macro-hematúria glomerular é típica de crianças e adultos jovens, sendo rara após os 40 anos, quando a hematúria macroscópica aponta mais para causas urológicas (neoplasias, litíase).

A questão aborda dois pilares da nefrologia: a hematúria (presença de sangue na urina) e a proteinúria (excreção anormal de proteínas). Vamos entender cada um para julgar as afirmativas com segurança.

Hematúria glomerular × não glomerular. A hematúria pode ter origem glomerular (doença do glomérulo) ou não glomerular (trato urinário: rins, ureteres, bexiga, uretra). A distinção é feita principalmente pelo exame do sedimento urinário: na hematúria glomerular, os eritrócitos são dismórficos (microcíticos, com forma irregular) e frequentemente há cilindros hemáticos; na não glomerular, os eritrócitos são normocíticos e regulares. A hematúria glomerular costuma ser indolor, enquanto a não glomerular pode ser acompanhada de cólica (litíase) ou sintomas urinários (cistite).

Quando a cistoscopia é indicada? A cistoscopia é um exame endoscópico da bexiga, indicado para investigar hematúria de origem urotelial (bexiga, ureteres, pelve renal). Em adultos com micro-hematúria persistente isolada sem evidência de origem glomerular, a cistoscopia não é mandatória — ela é recomendada seletivamente, principalmente em pacientes com fatores de risco para neoplasia urotelial (idade > 40 anos, tabagismo, exposição ocupacional a corantes/aminas aromáticas, história de radioterapia pélvica). Em pacientes jovens, sem fatores de risco e com hematúria glomerular confirmada, a cistoscopia pode ser adiada ou não realizada. A banca explora a palavra "mandatória" — a cistoscopia é indicada em casos selecionados, não obrigatória em todos.

Proteinúria: mecanismos e classificação. A proteinúria é a excreção urinária de proteínas acima de 150 mg/24h. Ela pode resultar de:

• Alteração da permeabilidade glomerular (glomerulopatias): proteinúria glomerular, geralmente de maior magnitude, com predomínio de albumina.

• Doença tubulointersticial (dano tubular): proteinúria tubular, de menor magnitude, com predomínio de proteínas de baixo peso molecular (β2-microglobulina, α1-microglobulina).

A classificação em faixa nefrótica ou não nefrótica é feita pela magnitude da proteinúria, não pela etiologia. Em adultos, proteinúria nefrótica é > 3,5 g/24h; em crianças, > 50 mg/kg/24h. A afirmativa II diz que "é necessário identificar se essas duas condições estão na faixa nefrótica" — isso é falso, pois a faixa nefrótica é definida pelo valor, não pela causa. A proteinúria nefrótica raramente tem causa diferente de glomerulopatia, mas a identificação da faixa não é necessária para distinguir as duas condições.

Macro-hematúria glomerular: perfil etário. A macro-hematúria (hematúria visível a olho nu) de origem glomerular é observada principalmente em crianças e adultos jovens, sendo rara após os 40 anos. Isso ocorre porque as glomerulopatias que cursam com hematúria macroscópica (nefropatia por IgA, glomerulonefrite pós-estreptocócica, síndrome de Alport) são mais prevalentes em jovens. Após os 40 anos, a macro-hematúria aponta mais para causas urológicas (neoplasia de bexiga, litíase, hiperplasia prostática). A afirmativa III está correta.

Afirmativa I — ❌ Falsa

A afirmativa diz que "a cistoscopia é mandatória" em adultos com micro-hematúria persistente isolada sem evidência de origem glomerular. Isso é falso: a cistoscopia é indicada seletivamente, principalmente em pacientes com fatores de risco para neoplasia urotelial (idade > 40 anos, tabagismo, exposição ocupacional). Em pacientes jovens, sem fatores de risco e com hematúria glomerular confirmada, a cistoscopia pode ser adiada ou não realizada. A palavra "mandatória" torna a afirmativa incorreta.

Afirmativa II — ❌ Falsa

A afirmativa diz que "é necessário identificar se essas duas condições estão na faixa nefrótica". Isso é falso: a classificação em faixa nefrótica ou não nefrótica é feita pela magnitude da proteinúria (em adultos, > 3,5 g/24h), não pela etiologia. A proteinúria pode ser glomerular ou tubular, mas a faixa nefrótica é definida pelo valor, não pela causa. Identificar se a causa é glomerular ou tubular é importante para o diagnóstico, mas não exige saber se está na faixa nefrótica.

Afirmativa III — ✅ Verdadeira

A afirmativa diz que "a macro-hematúria causada por doença glomerular é observada principalmente em crianças e adultos jovens e raramente vista após os 40 anos". Isso é verdadeiro: as glomerulopatias que cursam com hematúria macroscópica (nefropatia por IgA, glomerulonefrite pós-estreptocócica) são mais prevalentes em jovens. Após os 40 anos, a macro-hematúria aponta mais para causas urológicas (neoplasia de bexiga, litíase). A afirmativa está correta.

Conclusão: A sequência correta é F – F – V, correspondente à letra A.

Gabarito: letra A