Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Síndrome nefrótica com hipocomplementemia: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) tipo I é a causa clássica de síndrome nefrótica com consumo de complemento pela via clássica, resultando em C3, C4 e CH50 baixos — padrão que a distingue da GNMP tipo II (doença de depósito denso), que ativa a via alternativa e cursa com C3 baixo, mas C4 normal. Essa é a chave da questão: o C4 baixo aponta para ativação da via clássica, típica do tipo I.

A síndrome nefrótica é definida pela tríade proteinúria intensa (>3,5 g/24h em adultos), hipoalbuminemia e edema, podendo cursar com hiperlipidemia e lipidúria. Quando o paciente apresenta essa síndrome e, ao mesmo tempo, hipocomplementemia (C3, C4 e CH50 reduzidos), o leque de diagnósticos diferenciais se estreita consideravelmente. O complemento pode ser consumido por duas vias principais: a via clássica (ativada por imunocomplexos, consumindo C1, C4 e C2, e depois C3) e a via alternativa (ativada por superfícies microbianas ou imunocomplexos, consumindo C3 e fator B, sem consumir C4). A dosagem de C4 é, portanto, um divisor de águas: se está baixo, a via clássica está ativada; se está normal, a via alternativa é a culpada.

Na GNMP tipo I, há deposição de imunocomplexos subendoteliais e mesangiais, com ativação da via clássica do complemento — daí o consumo de C4 e C3. Já na GNMP tipo II (doença de depósito denso), o depósito é de material amorfo na membrana basal glomerular, com ativação da via alternativa, consumindo C3 mas preservando C4. Essa distinção é fundamental e é exatamente o que a questão explora. Outras glomerulopatias com hipocomplementemia incluem a nefrite lúpica (via clássica, C3 e C4 baixos), a glomerulonefrite pós-estreptocócica (via alternativa, C3 baixo e C4 normal ou levemente diminuído), a glomerulopatia por C3 e a glomerulonefrite crioglobulinêmica (via clássica).

Na prática clínica, diante de um paciente com síndrome nefrótica e hipocomplementemia, o raciocínio deve seguir o padrão do complemento: C3 e C4 baixos → pensar em GNMP tipo I, nefrite lúpica, crioglobulinemia; C3 baixo com C4 normal → pensar em GNMP tipo II, GN pós-estreptocócica, glomerulopatia por C3. A biópsia renal é o exame definitivo, mas a sorologia do complemento já direciona fortemente o diagnóstico. No caso apresentado, o paciente tem C3, C4 e CH50 todos baixos, o que indica ativação da via clássica e torna a GNMP tipo I a hipótese mais provável entre as alternativas.

A pegadinha da questão está em distinguir os dois tipos de GNMP: muitos candidatos lembram que a GNMP cursa com hipocomplementemia, mas não diferenciam o padrão de consumo. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo as duas variantes como alternativas. Guarde o critério: C4 baixo = via clássica = tipo I; C4 normal = via alternativa = tipo II.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A nefrite do shunt é uma glomerulonefrite associada a infecção por estafilococos em derivações ventriculoatriais ou ventriculoperitoneais, cursando com hipocomplementemia por ativação da via clássica (C3 e C4 baixos). No entanto, não é a apresentação "típica" de síndrome nefrótica com esse padrão de complemento — a GNMP tipo I é a causa clássica e mais cobrada. Além disso, a nefrite do shunt é uma condição rara e específica, não sendo a primeira hipótese diante do quadro descrito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite pós-estreptocócica (GNPE) cursa com hipocomplementemia, mas por ativação da via alternativa do complemento, resultando em C3 baixo com C4 normal ou levemente diminuído. O enunciado traz C4 baixo, o que não se encaixa no padrão típico da GNPE. Além disso, a GNPE se manifesta classicamente como síndrome nefrítica (hematúria, hipertensão, edema, oligúria), e não como síndrome nefrótica pura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A síndrome hemolítica urêmica (SHU) é uma microangiopatia trombótica caracterizada por tríade de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiência renal aguda. Não cursa com hipocomplementemia como achado central, e o complemento geralmente está normal. A SHU não é causa de síndrome nefrótica, sendo esta alternativa um distrator que foge completamente ao padrão laboratorial apresentado.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A glomerulonefrite membranoproliferativa tipo I é a causa clássica de síndrome nefrótica com hipocomplementemia por ativação da via clássica do complemento, resultando em C3, C4 e CH50 todos baixos. Os imunocomplexos depositados subendotelialmente ativam a via clássica, consumindo C4 e C3. Esse padrão laboratorial é a assinatura da doença e o que a distingue da GNMP tipo II.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite membranoproliferativa tipo II (doença de depósito denso) também cursa com hipocomplementemia, mas por ativação da via alternativa do complemento, resultando em C3 baixo com C4 normal. O enunciado traz C4 baixo, o que exclui o tipo II. Essa é a pegadinha central da questão: as duas variantes de GNMP cursam com C3 baixo, mas apenas o tipo I consome C4.

Gabarito: letra D — GN membranoproliferativa tipo I, pois o C4 baixo indica ativação da via clássica do complemento.