Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Cistos renais complexos: classificação de Bosniak e conduta

Gabarito: letra C. O cisto descrito — 3,5 cm, múltiplos septos finos, paredes minimamente espessadas, contorno regular e pequena calcificação irregular, sem realce sólido — enquadra-se na categoria Bosniak IIF, que é minimamente complicada e exige seguimento por imagem, pois apresenta risco intermediário de malignidade (0–38%). A classificação de Bosniak, baseada na TC trifásica, é o instrumento que orienta o manejo: categorias I e II são benignas, IIF requer acompanhamento, e III e IV são tratadas como carcinoma renal até prova em contrário.

A classificação de Bosniak, introduzida em 1986 e revisada desde então, organiza os cistos renais em categorias conforme a complexidade morfológica na tomografia computadorizada trifásica (fases sem contraste, cortical e excretora). O objetivo é estratificar o risco de malignidade e, com isso, definir a conduta: tranquilizar e dispensar seguimento, acompanhar com exames seriados, ou indicar ressecção cirúrgica. Os achados que "complicam" um cisto — septos, espessamento parietal, calcificações, nodularidade e realce — são os mesmos que elevam a probabilidade de neoplasia.

Na prática, o raciocínio clínico começa pela distinção entre cisto simples e complexo. O cisto simples (Bosniak I) é anecoico, com parede fina, sem septos, calcificações ou componentes sólidos, e é benigno. Quando surgem septos finos, calcificações discretas ou leve espessamento parietal, o cisto deixa de ser simples e passa a ser classificado como II ou IIF, dependendo do número e da espessura dos septos e da presença de calcificações. A categoria IIF é uma zona cinzenta: inclui cistos com múltiplos septos finos, paredes levemente espessadas, calcificações irregulares ou pequenas, e nódulos não realçantes — exatamente o perfil do caso. O "F" significa follow-up: a conduta é acompanhar com imagem em 6 e 12 meses, depois anualmente por pelo menos 5 anos, para detectar progressão.

O risco de malignidade cresce ao longo das categorias: I e II são praticamente benignos; IIF tem risco relatado de 0 a 38%; III se aproxima de 50%; e IV é considerado maligno até prova em contrário. Por isso, cistos III e IV são, em geral, submetidos à ressecção cirúrgica, enquanto IIF é manejado conservadoramente com vigilância. A pegadinha da questão está em reconhecer que "múltiplos septos finos" e "calcificação irregular em pequena quantidade" não elevam o cisto à categoria III — que exige septos espessados, paredes irregulares ou realce — nem à IV, que demanda componente sólido realçante. O termo decisivo é a ausência de realce sólido claro, que afasta as categorias mais agressivas.

Guarde a fronteira entre IIF e III: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de septos múltiplos e finos com calcificação discreta, sem realce, aponta para IIF; a presença de septos espessados, paredes irregulares ou realce mural aponta para III. Essa distinção morfológica é o critério que separa a conduta de seguimento da conduta cirúrgica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de Bosniak I, sem risco de malignidade e sem necessidade de seguimento. O erro está em ignorar os septos e a calcificação: o cisto descrito não é simples, pois apresenta múltiplos septos finos e calcificação irregular. Bosniak I é um cisto com parede fina, sem septos, calcificações ou componentes sólidos — o que não corresponde ao caso. A conduta de não seguimento só se aplica a cistos verdadeiramente simples.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Classifica como Bosniak II, com risco muito baixo de malignidade e sem necessidade de cirurgia. Embora o risco seja baixo, a categoria IIF é mais adequada porque há múltiplos septos finos e calcificação irregular — achados que, na classificação revisada, colocam o cisto na subcategoria F, que exige acompanhamento. A alternativa acerta ao não indicar cirurgia, mas erra ao dispensar o seguimento, que é justamente a diferença entre II e IIF.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O cisto com múltiplos septos finos, paredes minimamente espessadas, contorno regular e pequena calcificação irregular, sem realce sólido, é classificado como Bosniak IIF. Essa categoria é minimamente complicada e apresenta risco intermediário de malignidade (0–38%), o que impõe seguimento por imagem — tipicamente TC ou US em 6 e 12 meses, depois anualmente. A conduta não é cirúrgica de imediato, mas também não é de alta: é de vigilância ativa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Classifica como Bosniak III, com necessidade de atenção e possível cirurgia se evoluir. O erro está em superestimar a complexidade: Bosniak III exige septos espessados, paredes irregulares ou realce mural — achados que não estão presentes. O caso tem septos finos e paredes minimamente espessadas, o que o mantém em IIF. A conduta de "monitorar e operar se evoluir" é, na verdade, a própria essência do seguimento da IIF, mas a categoria atribuída está incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Classifica como Bosniak IV e indica cirurgia direta. Bosniak IV é caracterizado por componente sólido realçante — o que o enunciado explicitamente afasta ("sem realce sólido claro"). A conduta cirúrgica imediata é reservada para cistos III e IV, que são tratados como carcinoma renal até prova em contrário. Como o cisto é IIF, a cirurgia não está indicada; o manejo é conservador com seguimento.

A regra de ouro para a prova: na classificação de Bosniak, o que decide entre IIF e III é a espessura dos septos e a presença de realce. Septos finos e calcificação discreta, sem realce, = IIF (seguir). Septos espessados, paredes irregulares ou realce = III (considerar cirurgia). Componente sólido realçante = IV (cirurgia).

Gabarito: letra C