Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Controle da hiperfosfatemia e manutenção da calcemia na DRC

Gabarito: letra C. O acetato de cálcio, com 25% de cálcio elementar, tem poder quelante moderado e, de fato, apresenta maior poder quelante com menor oferta de cálcio quando comparado ao carbonato de cálcio — exatamente o que a alternativa afirma. As demais opções contêm erros conceituais sobre métodos de cocção, potência do sevelamer, cinética do fósforo na hemodiálise e eficácia da hemodiálise convencional no controle do fósforo.

O manejo da hiperfosfatemia na doença renal crônica (DRC) é um dos pilares do tratamento do distúrbio mineral e ósseo (DMO-DRC). O fósforo é um elemento predominantemente intracelular, e sua homeostase depende da excreção renal. Quando a TFG cai abaixo de 20-30 mL/min, a capacidade de excretar fosfato diminui, levando à hiperfosfatemia. O excesso de fosfato liga-se avidamente ao cálcio, podendo causar hipocalcemia e, cronicamente, calcificações de tecidos moles e vasculares.

O tratamento medicamentoso baseia-se no uso de quelantes de fósforo, que se dividem em duas classes principais: os à base de cálcio (carbonato e acetato de cálcio) e os não à base de cálcio (sevelamer). O carbonato de cálcio é a primeira escolha entre os quelantes contendo cálcio, quelando o fósforo da dieta na luz intestinal. O principal problema dessa classe é a possibilidade de sobrecarga de cálcio e episódios de hipercalcemia, exigindo ajustes na dose de análogos da vitamina D e na concentração de cálcio da solução de diálise.

O acetato de cálcio é uma alternativa ao carbonato. Sua principal vantagem é justamente o que a alternativa C afirma: com apenas 25% de cálcio elementar (contra 40% do carbonato), ele apresenta maior poder quelante por grama, o que significa que doses menores de cálcio são necessárias para quelar a mesma quantidade de fósforo. Isso reduz o risco de hipercalcemia, tornando-o uma opção interessante em pacientes que precisam de maior poder quelante sem sobrecarga de cálcio.

O sevelamer, por sua vez, é um polímero quelante que não contém cálcio nem alumínio. É uma alternativa importante, especialmente em pacientes com calcificação vascular ou hipercalcemia, pois não eleva o cálcio sérico. Seus efeitos colaterais mais comuns são gastrointestinais, como constipação, dispepsia, náuseas e flatulência — mas não é correto classificá-lo como de "baixa potência", pois estudos demonstram redução significativa do fósforo sérico.

Quanto à hemodiálise, é fundamental entender a cinética do fósforo durante a sessão. O fósforo é predominantemente intracelular, e sua remoção durante a hemodiálise é bifásica: há uma rápida queda inicial nas primeiras 1-2 horas, seguida de um platô, pois o fósforo intracelular se redistribui lentamente para o espaço extracelular. A hemodiálise convencional (3x/semana) não é um método excelente para controle do fósforo em hiperfosfatemias graves — na verdade, é insuficiente, e frequentemente são necessárias sessões mais frequentes ou mais longas, além do uso de quelantes.

A pegadinha central desta questão está na comparação entre os quelantes de cálcio e na cinética do fósforo na diálise. A banca explora o conhecimento específico sobre a potência relativa do acetato versus carbonato de cálcio, um detalhe que exige estudo aprofundado do tema. Guarde bem: acetato de cálcio = 25% de cálcio elementar, maior poder quelante, menor oferta de cálcio — é exatamente esse contraste que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A recomendação correta para pacientes com DRC é evitar métodos de cocção úmidos que aproveitem a água do cozimento, pois isso aumenta a ingestão de fósforo. O correto é preferir métodos que reduzam o teor de fósforo dos alimentos, como a fervura descartando a água (que remove parte do fósforo solúvel). A alternativa inverte a lógica: aproveitar a água do cozimento concentra o fósforo, exatamente o que se quer evitar.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O sevelamer não é um quelante de baixa potência. Estudos demonstram que ele reduz o fósforo sérico em média 1,80-2,14 mg/dL, comparável aos quelantes à base de cálcio. Os efeitos colaterais citados (diarreia ou constipação, flatulência, náuseas e dispepsia) estão corretos, mas a classificação de "baixa potência" é o erro. Na verdade, o sevelamer é considerado um quelante de potência moderada a alta, sendo uma alternativa eficaz, especialmente por não conter cálcio.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a afirmação correta. O acetato de cálcio contém 25% de cálcio elementar (enquanto o carbonato contém 40%). Apesar da menor proporção de cálcio, o acetato tem maior poder quelante por grama em relação ao carbonato. Isso significa que, para quelar a mesma quantidade de fósforo, é necessária uma menor oferta de cálcio ao paciente, reduzindo o risco de hipercalcemia. Essa é uma vantagem clínica importante, pois a hipercalcemia é uma das principais limitações dos quelantes à base de cálcio.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O fósforo é um elemento predominantemente intracelular, não extracelular. A cinética de remoção durante a hemodiálise é bifásica: há uma rápida queda inicial nas primeiras 1-2 horas, mas não atinge pico aos 90 minutos — na verdade, a remoção é mais eficiente no início e depois desacelera, formando um platô. O erro está na localização (extracelular vs. intracelular) e na descrição da cinética.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A hemodiálise convencional não é um método excelente para controle do fósforo, especialmente em hiperfosfatemias graves. Devido à cinética bifásica do fósforo (remoção rápida inicial seguida de platô), a diálise convencional remove apenas uma fração do fósforo corporal total. Em casos graves, são necessários ajustes nas sessões (maior frequência, maior duração, ou técnicas como hemodiafiltração) além do uso de quelantes e restrição dietética. A afirmação de que "não há necessidade de ajustes" é completamente equivocada.

Gabarito: letra C — o acetato de cálcio (25% de cálcio elementar) tem poder quelante moderado, apresentando maior poder quelante com menor oferta de cálcio que o carbonato de cálcio.