Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Injúria Renal Aguda na Sepse: manejo dialítico e nutricional

Gabarito: letra D. No paciente crítico com IRA e acidose metabólica refratária, os fluidos de reposição/diálise com glicose e soluções do tipo ACD-A (citrato 2,2% e glicose 2,45%) são usados também como fontes de calorias — a alternativa correta reconhece que o citrato, além de anticoagulante regional, é metabolizado em bicarbonato (auxiliando na correção da acidose) e fornece substrato energético. As demais alternativas contêm erros conceituais: a diálise peritoneal não é preferível à hemodiálise na sepse com IRA; o citrato é preferível ao lactato na acidose refratária; a nutrição enteral/parenteral não é contraindicada no hipercatabolismo; e os indicadores de desnutrição citados na letra E não são fortes isoladamente.

A injúria renal aguda (IRA) no contexto de sepse é uma condição complexa, multifatorial, que envolve hipoperfusão renal, inflamação sistêmica, microtrombose e lesão celular direta. No paciente descrito — 65 anos, sepse pulmonar, em ventilação mecânica, com acidose metabólica refratária, oligúria (50 ml/12h), ureia 290 mg/dl e creatinina 6,0 mg/dl — há indicação clara de terapia renal substitutiva (TRS). A escolha da modalidade (hemodiálise intermitente, diálise peritoneal, ou terapias contínuas) depende da estabilidade hemodinâmica, da disponibilidade e das comorbidades. Na sepse, a hemodiálise ou as terapias contínuas são preferíveis à diálise peritoneal, que é menos eficiente na remoção de solutos e fluidos em pacientes hipercatabólicos e pode comprometer a mecânica ventilatória.

Um ponto central no manejo é a escolha do fluido de diálise e do anticoagulante. O citrato, usado como anticoagulante regional na hemodiálise contínua, tem a vantagem adicional de ser metabolizado no fígado e no músculo em bicarbonato, contribuindo para a correção da acidose metabólica — diferentemente do lactato, que depende de metabolização hepática e pode ser menos eficaz em pacientes com disfunção hepática ou choque. Além disso, as soluções de diálise com glicose (como ACD-A, que contém citrato 2,2% e glicose 2,45%) fornecem calorias, o que é relevante no paciente crítico hipercatabólico. Essa dupla função — correção da acidose e aporte calórico — é exatamente o que a alternativa D destaca.

A nutrição do paciente com IRA é outro pilar. O paciente crítico com IRA está em estado hipercatabólico, com aumento da proteólise muscular e da produção de ureia. A terapia nutricional não é contraindicada; pelo contrário, é essencial, preferencialmente por via enteral, com aporte proteico adequado (em torno de 1,2 a 2,0 g/kg/dia, ajustado conforme a necessidade e a modalidade de diálise). A desnutrição é um fator de risco independente para mortalidade, e a perda involuntária de peso, o IMC baixo e a ingestão inadequada são indicadores importantes, mas não devem ser usados isoladamente para o diagnóstico de desnutrição na IRA — é preciso uma avaliação global, incluindo exame físico, história clínica e, idealmente, ferramentas validadas como a avaliação subjetiva global (ASG).

A pegadinha central desta questão está na letra E: ela apresenta critérios que são, de fato, usados na avaliação nutricional, mas os qualifica como "fortes indicadores, mesmo que usados isoladamente" — o que é falso. Na prática clínica, nenhum desses parâmetros isolado é suficiente para diagnosticar desnutrição; a avaliação deve ser multidimensional. Já a letra D acerta ao reconhecer o papel do citrato e da glicose nas soluções de diálise como fonte de calorias, um detalhe técnico que exige conhecimento específico de nefrologia e terapia intensiva.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A diálise peritoneal não é preferível à hemodiálise no paciente com sepse e IRA. Na sepse, a hemodiálise (intermitente ou contínua) é a modalidade de escolha, pois oferece maior depuração de solutos, melhor controle volêmico e não interfere na mecânica ventilatória. A diálise peritoneal é menos eficiente em pacientes hipercatabólicos, pode aumentar a pressão intra-abdominal e comprometer a ventilação, além de apresentar maior risco de peritonite. A alternativa inverte a recomendação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que se deve preferir líquidos de reposição e dialisatos à base de lactato em vez de citrato para correção da acidose. Na verdade, o citrato é preferível ao lactato na acidose metabólica refratária, pois é metabolizado em bicarbonato de forma mais eficiente, especialmente em pacientes com disfunção hepática ou choque. O lactato depende de metabolização hepática e pode não corrigir a acidose adequadamente. A alternativa troca a recomendação correta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A nutrição enteral e/ou parenteral não é contraindicada no paciente hipercatabólico com IRA. Pelo contrário, a terapia nutricional é essencial para minimizar o catabolismo, preservar a massa muscular e melhorar o prognóstico. A nutrição enteral é preferível, mas a parenteral pode ser usada se a enteral não for possível. A alternativa erra ao afirmar que há contraindicação.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta ao afirmar que os fluidos de reposição/diálise com glicose e soluções do tipo ACD-A (citrato 2,2% e glicose 2,45%) são usados também como fontes de calorias. O citrato, além de anticoagulante regional, é metabolizado em bicarbonato, contribuindo para a correção da acidose, e a glicose presente na solução fornece substrato energético. Essa dupla função é um detalhe técnico importante no manejo do paciente crítico com IRA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a perda involuntária de peso, o IMC baixo (<25 kg/m²) e a ingestão inadequada de energia e proteínas são "fortes indicadores, mesmo que usados isoladamente" no diagnóstico de desnutrição na IRA. Isso é incorreto: nenhum desses parâmetros isolado é suficiente para diagnosticar desnutrição. A avaliação deve ser global, incluindo história clínica, exame físico, avaliação subjetiva global (ASG) e, idealmente, marcadores laboratoriais. A alternativa generaliza indevidamente.

Gabarito: letra D — a única que reconhece corretamente o papel dos fluidos de diálise com citrato e glicose como fonte de calorias no paciente crítico com IRA.