Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Estenose de artéria renal e hipertensão renovascular

Gabarito: letra D. O paciente tem estenose de artéria renal unilateral significativa (72%), hipertensão de difícil controle (apesar de IECA + BB) e episódios recorrentes de edema agudo de pulmão (EAP) — o chamado flash pulmonary edema —, o que configura indicação de revascularização renal (angioplastia com stent). A conduta medicamentosa deve manter o IECA (benéfico na estenose unilateral), associar BCC di-hidropiridínico de ação prolongada e diurético tiazídico, além de rosuvastatina (estatina de alta potência, preferida na DRC) e AAS. A alternativa D é a única que combina corretamente a indicação de revascularização com o esquema farmacológico adequado.

A estenose de artéria renal (EAR) é a principal causa de hipertensão renovascular secundária. Quando a estenose é unilateral e significativa (>70%), o rim afetado percebe hipoperfusão e ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), elevando a PA. O IECA é benéfico nesse cenário, pois bloqueia o SRAA e reduz a proteinúria e a progressão da DRC — diferentemente da estenose bilateral ou em rim único funcionante, onde o IECA é contraindicado por risco de insuficiência renal aguda (IRA) por queda da pressão de filtração no rim estenótico.

O quadro clínico é clássico: paciente idoso, hipertenso de difícil controle (3 classes anti-hipertensivas sem atingir meta), com EAP de repetição (flash pulmonary edema) e DRC estágio 3 (Cr 1,8 mg/dL). O flash pulmonary edema é uma apresentação típica da EAR e, junto com a hipertensão resistente, constitui indicação forte de revascularização — a angioplastia com stent melhora o controle pressórico e reduz a recorrência de EAP. As diretrizes atuais (ACC/AHA e diretrizes brasileiras) recomendam revascularização para EAR hemodinamicamente significativa (>70%) em pacientes com: (1) hipertensão resistente, (2) deterioração da função renal, ou (3) EAP recorrente — exatamente o caso do paciente.

O tratamento medicamentoso deve ser otimizado: manter IECA (indicado na EAR unilateral), associar BCC di-hidropiridínico de ação prolongada (anlodipino) e diurético tiazídico (hidroclorotiazida) — classes preferenciais na HA. O BB pode ser mantido, mas não é classe preferencial isolada. Quanto à estatina, a rosuvastatina é preferida sobre a sinvastatina em pacientes com DRC, pois tem menor excreção renal e maior potência na redução do LDL — o paciente tem LDL 100 mg/dL e DRC, indicando terapia com estatina de alta intensidade. O AAS está indicado pela doença aterosclerótica (EAR é manifestação de aterosclerose sistêmica).

A pegadinha central está na indicação de revascularização: o paciente TEM indicação clara (EAP recorrente + HA resistente + EAR 72%), então as alternativas que dizem "não tem indicação" ou "seguimento ambulatorial" estão erradas. Além disso, a escolha da estatina (rosuvastatina vs sinvastatina) e a manutenção do IECA (vs evitar) são os diferenciais entre as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao não indicar revascularização — o paciente tem EAP recorrente e EAR 72%, indicação forte de angioplastia. Além disso, mantém IECA (correto), mas a ausência de encaminhamento para revascularização é o erro principal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao evitar IECA ou BRA — na estenose unilateral, o IECA é benéfico e indicado (bloqueia o SRAA hiperativado). A contraindicação é para estenose bilateral ou rim único. Também não indica revascularização, apesar da indicação clara. Usa sinvastatina em vez de rosuvastatina (menos adequada na DRC).

Alternativa C — ❌ Incorreta

Acerta ao indicar revascularização, mas erra ao usar sinvastatina em vez de rosuvastatina. Na DRC, a rosuvastatina é preferida por sua menor excreção renal e maior potência. O restante do esquema (IECA, BCC, tiazídico, AAS) está correto.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Combina corretamente: mantém IECA (benéfico na EAR unilateral), introduz BCC di-hidropiridínico de ação prolongada e tiazídico (classes preferenciais), usa rosuvastatina (estatina de alta potência, preferida na DRC), AAS (aterosclerose sistêmica) e encaminha para revascularização — indicada pelo EAP recorrente + HA resistente + EAR 72%. É a conduta que traz maior benefício ao paciente.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que "ainda não tem indicação de revascularização" — o paciente TEM indicação clara (EAP recorrente + HA resistente + EAR 72%). O encaminhamento apenas para seguimento é insuficiente. Também usa sinvastatina em vez de rosuvastatina.

Gabarito: letra D