Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Doença Renal do Diabetes: tratamento e nefroproteção

Gabarito: letra B. A espironolactona, antagonista do receptor mineralocorticoide, reduz a albuminúria em pacientes com doença renal do diabetes (DRD), mas seu uso é limitado por efeitos colaterais — em homens, destacam-se ginecomastia e disfunção sexual, conforme as diretrizes da SBD 2025. As demais alternativas distorcem recomendações atuais: a finerenona não depende da PA para ser indicada, estatinas de alta potência são recomendadas na DRD não dialítica, não se usa estatina profilática em diálise sem doença coronariana, e a combinação IECA + BRA é contraindicada.

A doença renal do diabetes é a principal causa de doença renal crônica (DRC) no mundo, e seu manejo vai muito além do controle glicêmico. O tratamento moderno se baseia em uma abordagem multifatorial: controle rigoroso da pressão arterial, uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), inibidores de SGLT2, agonistas de GLP-1 e, mais recentemente, antagonistas não esteroidais do receptor mineralocorticoide, como a finerenona. O objetivo central é retardar a progressão da albuminúria e a queda da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe), reduzindo o risco de evolução para doença renal terminal e eventos cardiovasculares.

A base da nefroproteção farmacológica sempre foi o bloqueio do SRAA com inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA). Essas classes reduzem a albuminúria e retardam a progressão da nefropatia, sendo indicadas para todos os pacientes com albuminúria, mesmo normotensos. A recomendação é iniciar com um IECA e, em caso de intolerância (como tosse), substituir por BRA. O que as diretrizes atuais enfatizam é que a combinação de IECA com BRA não está indicada, pois há evidências de aumento de mortalidade e risco de hipercalemia — essa é uma das pegadinhas mais exploradas em provas de nefrologia.

A espironolactona, um antagonista esteroidal do receptor mineralocorticoide, também reduz a albuminúria, mas seu uso é limitado por efeitos adversos. Em homens, a ginecomastia e a disfunção sexual são efeitos colaterais bem documentados, decorrentes do bloqueio androgênico. Por isso, a alternativa B está correta ao afirmar que a espironolactona pode reduzir a albuminúria, mas que seus efeitos colaterais não devem ser desconsiderados. Já a finerenona, um antagonista não esteroidal, tem perfil de efeitos adversos diferente, com menor incidência de ginecomastia, e sua indicação não depende da pressão arterial do paciente — ela é recomendada em pacientes com DRD e TFGe ≥ 25 ml/min/1,73 m², em associação a doses máximas toleradas de IECA ou BRA, independentemente do valor da PA.

No que diz respeito à dislipidemia, as recomendações são claras: em pacientes com DRD não dialítica, o uso de estatinas de alta potência é recomendado para reduzir eventos cardiovasculares, mesmo com TFGe menor que 60 ml/min/1,73 m². A preocupação com toxicidade não contraindica o uso — pelo contrário, o benefício cardiovascular supera o risco. Já em pacientes em diálise, sem doença arterial coronariana clínica, o uso profilático de estatina não é indicado, pois não reduz eventos cardiovasculares globais e pode aumentar o risco de AVC. Essa distinção entre o paciente não dialítico e o dialítico é um ponto clássico de cobrança.

A pegadinha central desta questão é a inversão de recomendações: a banca troca o que é indicado pelo que não é, e vice-versa. O candidato que decora as diretrizes sem entender a lógica por trás de cada recomendação pode facilmente cair nas alternativas A, C, D ou E. A chave é lembrar que: (1) finerenona não depende da PA; (2) estatinas são indicadas na DRD não dialítica, mas não em diálise; (3) IECA + BRA é contraindicado; e (4) espironolactona reduz albuminúria, mas tem efeitos colaterais relevantes. É exatamente esse contraste que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A finerenona é recomendada para proteção renal em pacientes com DRD, mas sua indicação não depende da pressão arterial do paciente. Ela é indicada em associação a doses máximas toleradas de IECA ou BRA, independentemente do valor da PA, desde que a TFGe seja ≥ 25 ml/min/1,73 m². A alternativa erra ao condicionar o uso da finerenona à PA, o que não corresponde às diretrizes atuais.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A espironolactona, antagonista do receptor mineralocorticoide, reduz a albuminúria em pacientes com DRD, mas seus efeitos colaterais são relevantes, especialmente em homens, como ginecomastia e disfunção sexual. Essa é uma recomendação clássica das diretrizes de nefrologia e da SBD 2025: o benefício na redução da albuminúria deve ser ponderado contra os riscos de efeitos adversos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Na dislipidemia não dialítica, o uso de estatinas de alta potência é recomendado em pacientes com DRD e TFGe menor que 60 ml/min/1,73 m², com o objetivo de reduzir eventos cardiovasculares. A alternativa inverte a recomendação ao afirmar que não é recomendado devido à maior toxicidade — o benefício cardiovascular supera o risco nessa população.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Na DRD em diálise, sem doença arterial coronariana clínica, o uso profilático de estatina não é indicado. Estudos mostram que, em pacientes em diálise, as estatinas não reduzem eventos cardiovasculares globais e podem aumentar o risco de AVC. A alternativa erra ao afirmar que está indicado o uso profilático.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso combinado de IECA e BRA não é recomendado em pacientes com DRD, pois há evidências de aumento de mortalidade e risco de hipercalemia. A recomendação é usar um ou outro, nunca a combinação. A alternativa erra ao afirmar que a combinação é fortemente recomendada para otimizar a nefroproteção.

Gabarito: letra B