Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — INSTITUTO AOCP 2026

Granulomatose com Poliangiite (GPA): diagnóstico pela tríade clássica

Gabarito: letra D. O quadro clínico é clássico de granulomatose com poliangiite (GPA): doença sistêmica com acometimento de vias aéreas superiores (obstrução nasal, epistaxe, perfuração septal, otalgia com hipoacusia), pulmonar (tosse, hemoptise, estertores bibasais) e renal (hematúria, proteinúria, elevação da creatinina), associada a c-ANCA (anti-PR3) reagente — o anticorpo marcador da doença. A presença de púrpuras palpáveis e telangiectasias em pernas, embora possa sugerir vasculite, não afasta o diagnóstico, pois a GPA é uma vasculite de pequenos e médios vasos que pode cursar com lesões cutâneas.

A granulomatose com poliangiite (GPA), anteriormente denominada granulomatose de Wegener, é uma vasculite necrosante sistêmica que afeta predominantemente os pequenos vasos (capilares, vênulas e arteríolas) e está fortemente associada à presença de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), especialmente o c-ANCA (anti-PR3), que é positivo em cerca de 90% dos casos. A doença tem predileção por três sítios anatômicos: vias aéreas superiores, pulmões e rins — a chamada tríade clássica. O paciente do caso apresenta exatamente essa tríade: obstrução nasal com epistaxe e perfuração septal (vias aéreas superiores), tosse produtiva com hemoptise e estertores bibasais (pulmões) e urina escura com hematúria e proteinúria (rins). Além disso, a otalgia com hipoacusia bilateral progressiva é uma manifestação otológica comum, decorrente de otite média serosa ou de vasculite da orelha interna.

O diagnóstico é eminentemente clínico-laboratorial, e a presença do c-ANCA (anti-PR3) reagente em um paciente com o quadro clínico compatível é altamente sugestiva. A biópsia de um sítio acometido (por exemplo, mucosa nasal ou pulmão) pode confirmar o diagnóstico ao demonstrar granulomas necrosantes e vasculite, mas não é obrigatória para iniciar o tratamento em casos típicos. O tratamento de escolha é a combinação de glicocorticoides e imunossupressores (como ciclofosfamida ou rituximabe), e o diagnóstico precoce é crucial, pois a doença não tratada tem alta mortalidade.

A principal distinção a ser feita é com a poliangiite microscópica (PAM), que também é uma vasculite ANCA-associada, mas que se caracteriza por p-ANCA (anti-MPO) positivo e, geralmente, não apresenta granulomas nem acometimento tão exuberante de vias aéreas superiores. A granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA), antiga síndrome de Churg-Strauss, cursa com eosinofilia e asma, o que não está presente no caso (eosinófilos normais). A púrpura de Henoch-Schönlein é uma vasculite por IgA que acomete principalmente crianças, com púrpura palpável, dor abdominal e artrite, sem associação com ANCA. O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode cursar com glomerulonefrite e manifestações pulmonares, mas o FAN é positivo em mais de 95% dos casos, e o padrão de acometimento de vias aéreas superiores com perfuração septal não é típico.

A pegadinha central desta questão é a troca entre as vasculites ANCA-associadas: a banca oferece a poliangiite microscópica (alternativa A) e a granulomatose eosinofílica com poliangiite (alternativa E) como distratores, explorando a confusão entre os subtipos. O candidato deve estar atento ao padrão do ANCA (c-ANCA/anti-PR3 na GPA; p-ANCA/anti-MPO na PAM) e à presença de eosinofilia e asma na GEPA. A tríade clássica (vias aéreas superiores + pulmão + rim) com c-ANCA positivo é praticamente patognomônica de GPA.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A poliangiite microscópica (PAM) é uma vasculite ANCA-associada, porém o anticorpo típico é o p-ANCA (anti-MPO), que está negativo no paciente. Além disso, a PAM classicamente não apresenta granulomas e o acometimento de vias aéreas superiores (perfuração septal, epistaxe) é menos proeminente que na GPA. O quadro clínico com obstrução nasal, perfuração septal e hemoptise, associado a c-ANCA positivo, aponta fortemente para GPA, não para PAM.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A púrpura de Henoch-Schönlein (ou púrpura de IgA) é uma vasculite por imunocomplexos de IgA que afeta principalmente crianças, com tríade clássica de púrpura palpável, dor abdominal e artrite/artralgia. Não está associada a ANCA, e o acometimento pulmonar com hemoptise e a perfuração septal não fazem parte do quadro típico. O paciente tem 61 anos, c-ANCA positivo e acometimento de múltiplos órgãos, o que não se encaixa nessa doença.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode cursar com glomerulonefrite (hematúria, proteinúria), manifestações pulmonares e artrite, mas o FAN é positivo em mais de 95% dos casos, e o paciente não apresenta outros critérios clássicos como eritema malar, fotossensibilidade ou úlceras orais típicas. Além disso, a perfuração septal e a epistaxe de grande volume com c-ANCA positivo não são características do LES. O complemento C3/C4 normal também é um achado que não favorece o diagnóstico de LES, que frequentemente cursa com hipocomplementemia na fase ativa.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A granulomatose com poliangiite (GPA) é a hipótese diagnóstica que melhor explica o quadro. O paciente apresenta a tríade clássica: vias aéreas superiores (obstrução nasal, epistaxe, perfuração septal, otalgia com hipoacusia), pulmões (tosse, hemoptise, estertores bibasais) e rins (hematúria, proteinúria, elevação da creatinina). O c-ANCA (anti-PR3) reagente é o anticorpo marcador da doença, presente em cerca de 90% dos casos. A púrpura palpável e as telangiectasias em pernas podem ocorrer na GPA como manifestação cutânea de vasculite. O diagnóstico é clínico-laboratorial, e a biópsia (quando realizada) demonstra granulomas necrosantes e vasculite.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A granulomatose eosinofílica com poliangiite (GEPA), antiga síndrome de Churg-Strauss, é uma vasculite ANCA-associada que se caracteriza por asma, eosinofilia periférica e infiltrados pulmonares. O paciente tem eosinófilos normais e não apresenta asma, o que exclui essa hipótese. Além disso, o padrão de ANCA na GEPA é variável (p-ANCA mais comum), e o acometimento de vias aéreas superiores com perfuração septal não é típico.

Gabarito: letra D — granulomatose com poliangiite (GPA).