Questão de Medicina — Nefrologia — INSTITUTO AOCP 2026

Terapias Renais Substitutivas: o transplante como melhor opção

Gabarito: letra C. Segundo as recomendações da Sociedade Brasileira de Nefrologia sobre TRS, o transplante renal é a terapia que apresenta os melhores resultados — maior sobrevida, melhor qualidade de vida e melhor custo-efetividade — sendo a modalidade de escolha para pacientes sem contraindicação absoluta. O paciente em questão, com DRC G4aA1 e histórico de IAM, não apresenta contraindicação absoluta ao transplante, portanto deve ser orientado sobre essa possibilidade.

A doença renal crônica (DRC) é uma síndrome progressiva que, em estágios avançados, exige a substituição da função renal por uma das três modalidades de terapia renal substitutiva (TRS): hemodiálise, diálise peritoneal ou transplante renal. A escolha da modalidade é uma decisão compartilhada entre o paciente e a equipe de saúde, levando em conta o estilo de vida, as comorbidades e as contraindicações de cada método. O transplante renal, no entanto, destaca-se como a melhor opção terapêutica por restabelecer a função renal de forma fisiológica, não apenas a depuração de toxinas, mas também as funções endócrinas e metabólicas do rim, como o controle da anemia e da doença mineral óssea. Isso se traduz em maior sobrevida, melhor qualidade de vida e redução da mortalidade, especialmente a cardiovascular, além de ser mais custo-efetivo para o sistema de saúde em longo prazo.

A recomendação de iniciar a discussão sobre TRS não se limita ao estágio G5. O preparo para a terapia substitutiva, incluindo a escolha da modalidade, deve começar já no estágio 4 da DRC, quando a TFG está entre 15 e 29 mL/min/1,73 m². Isso permite que o paciente seja avaliado precocemente, inclusive para a possibilidade de transplante preemptivo, que é aquele realizado antes do início da diálise. Para o transplante preemptivo, os critérios incluem TFG < 10 mL/min/1,73 m², ou TFG < 15 mL/min/1,73 m² em pacientes com diabetes ou idade < 18 anos. O encaminhamento para um serviço especializado, portanto, não deve aguardar a TFG cair abaixo de 30 mL/min/1,73 m², mas sim ser considerado quando o paciente atinge o estágio 4, para que todas as opções sejam avaliadas em tempo hábil.

A crença popular de que "quem faz hemodiálise morre" reflete o estigma e o medo associados à diálise, mas não corresponde à realidade clínica. A hemodiálise é uma terapia que salva vidas e é essencial para pacientes com DRC avançada, mas apresenta taxas de mortalidade significativas — em média 20% ao ano —, principalmente por causas cardiovasculares. O transplante renal, quando bem-sucedido, libera o paciente da dependência da diálise, melhorando o prognóstico e a qualidade de vida. A decisão de transplantar, no entanto, exige avaliação clínica minuciosa, pois cerca de 30% dos pacientes em diálise apresentam alguma contraindicação absoluta ou temporária. No caso do paciente do enunciado, hipertenso, dislipidêmico e com histórico de IAM, não há contraindicação absoluta ao transplante; essas comorbidades são fatores de risco que devem ser manejados, mas não impedem o procedimento.

A pegadinha central desta questão está na alternativa B, que inverte a hierarquia das terapias ao afirmar que a hemodiálise apresenta melhores resultados que as demais. O conhecimento técnico, respaldado pelas diretrizes da SBN, é claro: o transplante renal é superior em todos os desfechos relevantes. A alternativa D também erra ao restringir a discussão sobre TRS ao estágio G5, quando o correto é iniciá-la no estágio 4. A alternativa E, por sua vez, estabelece um critério de encaminhamento incorreto, pois o encaminhamento para serviço especializado deve ocorrer antes, no estágio 4, e não apenas quando a TFG estiver abaixo de 30 mL/min/1,73 m².

Guarde a hierarquia das TRS e o momento correto de cada intervenção: é exatamente nesses dois eixos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente não poderá fazer o transplante por apresentar contraindicação absoluta. O paciente tem hipertensão, dislipidemia e histórico de IAM, mas nenhuma dessas condições constitui contraindicação absoluta ao transplante renal. São fatores de risco cardiovascular que devem ser avaliados e manejados, mas não impedem o procedimento. A contraindicação absoluta ao transplante é rara e inclui condições como neoplasia ativa não tratada, infecção ativa, doença cardiovascular grave não corrigível e não adesão ao tratamento. O paciente deve ser avaliado clinicamente de forma minuciosa, mas não pode ser excluído à priori.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inverte a hierarquia das TRS ao afirmar que a hemodiálise apresenta melhores resultados em sobrevida, qualidade de vida, morbidade e custos. O correto é o oposto: o transplante renal é a terapia que apresenta os melhores resultados em todos esses desfechos. A hemodiálise é uma terapia essencial e que salva vidas, mas está associada a maior mortalidade (cerca de 20% ao ano) e pior qualidade de vida quando comparada ao transplante. A banca explora a associação automática entre "hemodiálise" e "tratamento padrão", mas o conhecimento técnico é claro sobre a superioridade do transplante.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Espelha exatamente a recomendação da SBN: o transplante renal é a terapia substitutiva que apresenta melhor resultado, sendo a de escolha para pacientes que não possuem contraindicação absoluta. O texto de apoio confirma: "O transplante renal é a melhor forma de TRS por estar relacionado com maior expectativa e qualidade de vida, além de ser mais custo-efetivo para o sistema de saúde." O paciente do enunciado, com DRC G4aA1 e histórico de IAM, não apresenta contraindicação absoluta, portanto deve ser orientado sobre o transplante como opção preferencial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que somente no estágio G5 deve-se falar sobre TRS. O correto é iniciar a discussão e o preparo para a TRS já no estágio 4 da DRC, quando a TFG está entre 15 e 29 mL/min/1,73 m². Isso permite a escolha informada da modalidade, a avaliação para transplante preemptivo e o encaminhamento precoce para serviços especializados. Restringir a discussão ao estágio G5 atrasa o preparo e pode levar a início de diálise em caráter de urgência, com piores desfechos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Estabelece que o critério para encaminhamento a serviço especializado é TFG < 30 mL/min/1,73 m². O encaminhamento deve ocorrer quando o paciente atinge o estágio 4 da DRC, que corresponde a TFG entre 15 e 29 mL/min/1,73 m², para que o preparo para TRS seja iniciado em tempo hábil. O valor de 30 mL/min/1,73 m² não é o critério correto; o encaminhamento deve ser considerado antes, no estágio 4, e não apenas quando a TFG estiver abaixo desse valor.

Gabarito: letra C